骨科圍手術(shù)期大面積急性肺栓塞的早期救治

莫松全

急性肺栓塞(acute pulm onary embolism，APE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和(或)分支所引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床病理綜合征，其中80%～90%的栓子來(lái)于深入靜脈血栓，稱為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是骨科病人圍手術(shù)期內(nèi)導(dǎo)致死亡的最主要并發(fā)癥之一，未經(jīng)及時(shí)治療的APE死亡率可達(dá)30%。總結(jié)我科2006年1月～2009年10月發(fā)生的5例APE，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)骨科圍手術(shù)期PE的早期預(yù)防，診斷及治療策略，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者，男4例，女2例，具體情況見(jiàn)表1。

1.2 PE的診斷依據(jù) (1)癥狀體征：呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等。(2)心電圖SⅠQⅢTⅢ，胸前導(dǎo)聯(lián)(V1-V4)T波倒置，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。(3)血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥，肺泡,動(dòng)脈血氧分壓差增大。(4)D-二聚體(D-dimer)＞500μg/L。(5)超聲心動(dòng)圖(UCG)：右房、右室擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈高壓；本組6例患者，有不同程度呼吸困難、胸痛、暈厥等；有1例出現(xiàn)典型心電圖改變；D-二聚體均大于500μg/L，有不同程度增高；2例有典型超聲心電圖改變；由于基層醫(yī)院設(shè)備有限，未能做放射性核素肺掃描或肺動(dòng)脈造影。

1.3 治療

1.3.1 一般治療 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、氧飽和度、心電圖及血?dú)庾兓谢颊呔o予吸氧、抗炎及維持血液循環(huán)等對(duì)癥支持治療，胸痛明顯的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。休克者給予多巴胺5～10μg/(kg·min)，迅糾正引起低血壓的心律失常，維持平均動(dòng)脈血壓＞10.7kPa(80mmHg)，尿量＞50ml／h。3例出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇，成功后進(jìn)一步腦復(fù)蘇，防治并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持各器官臟器功能。1例骨盆骨折在手術(shù)剛開始即突然出現(xiàn)氧飽和度急劇下降，出現(xiàn)在術(shù)中，立即停止手術(shù)，給氧，盡量維持血壓穩(wěn)定，呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3.2 溶栓治療 3例患者在術(shù)后14d、17d、21d突然出現(xiàn)血壓下降，胸痛，呼吸困難，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及輔助檢查考慮大面積肺栓塞，按照ACCP《指南》推薦的12h溶栓方案行溶栓治療：尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min,隨后以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12h。術(shù)中1例病人由于處于麻醉狀態(tài)，病情復(fù)雜，未行溶栓治療。

1.3.3 單純抗凝治療 單純抗凝(低分子肝素鈉)治療，用法：100anti-XaU/(kg·h)于臍周皮下注射，與口服抗凝藥(華法林)重疊5d后停用。待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)連續(xù)2d均達(dá)到目標(biāo)值(2.0～3.0)時(shí)，方可停用上述藥物。

2 結(jié)果

本組6例急性肺栓塞患者，發(fā)病率為1.3%，4例死亡，死亡率為66.7%，僅1例治愈出院，其中，1例腦死亡，隨訪3個(gè)月仍無(wú)自主意識(shí)。5例在發(fā)病后行氣管插管，3例在1周后改為氣管切開，4例均未成功脫離呼吸機(jī)，2例分別在上機(jī)后17d和21d成功脫機(jī)。該組患者病情變化均較迅速，從出現(xiàn)臨床癥狀到呼吸心跳停僅幾分鐘到lh。

3 討論

3.1 骨科圍手術(shù)期PE發(fā)生率及原因 文獻(xiàn)報(bào)道，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%～60%，髖骨骨折50%～75%，脊髓損傷50%～100%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)，創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)肺栓塞，骨盆骨折25%，脊髓骨折14%的患者并發(fā)肺栓塞，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者中，DVT發(fā)生率47.1%[1]。我科2006年1月～2009年10月共收治458名手術(shù)患者，急性肺栓塞發(fā)生6例，發(fā)生率1.3%。由此可見(jiàn)，在骨科圍手術(shù)期，要警惕肺栓塞的發(fā)生，這必須引起骨科醫(yī)生的高度重視。

術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的原因可能與下列因素有關(guān)：(1)手術(shù)對(duì)局部組織的損傷，其中包括局部動(dòng)、靜脈的損傷；(2)術(shù)后臥床，下肢肌肉泵功能的作用消失，血流緩慢；(3)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，凝血功能增強(qiáng)；(4)但過(guò)強(qiáng)的凝血功能導(dǎo)致矛盾的轉(zhuǎn)化，血栓生成增加，血栓隨靜脈回流至肺動(dòng)脈；(5)術(shù)后抗凝藥物的使用受到限制[2]。

3.2 PE的診斷 肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，均缺乏特異性，而基層醫(yī)院的設(shè)備條件較欠缺，也是形成肺栓塞漏診和誤診一個(gè)重要的原因。對(duì)于早期臨床診斷有賴于醫(yī)生對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，結(jié)合高齡、高凝、手術(shù)及制動(dòng)等PE罹患因素等，一旦患者出現(xiàn)下列癥狀和體征者，應(yīng)高度考慮肺栓塞的可能：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、P2亢進(jìn)[3]。暈厥、低血壓是少見(jiàn)但非常嚴(yán)重的癥狀，提示存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。本組6例病例均出現(xiàn)呼吸困難，5例出現(xiàn)胸痛，1例于手術(shù)中出現(xiàn)休克，氧飽和度下降，血壓下降。在檢查方面：①心電圖：肺栓塞的心電圖改變是非特異性的，但如能結(jié)合病情，仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化則是頗有價(jià)值的，即SIQⅢTⅢ圖形，本組1例患者出現(xiàn)典型的SIQⅢTⅢ圖形；QRS波電軸右偏；暫時(shí)性完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置;②動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、肺泡一動(dòng)脈氧分壓差增大在肺栓塞患者中常見(jiàn)，但不能作為確診的主要依據(jù);③D-二聚體：敏感性強(qiáng)，特異性差，可用于排除診斷，血漿水平＜500ug/L時(shí)可除外肺栓塞，本組患者均有不同程度的增高。④下肢血管超聲：?jiǎn)蜗轮[或一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加＞1cm，應(yīng)高度懷疑靜脈血栓栓塞癥，本組有3例陽(yáng)性。對(duì)于骨科患者，過(guò)多的搬動(dòng)可能促使深靜脈血栓脫落，特別是圍手術(shù)期，常不能立即接受各種影像學(xué)檢查，根據(jù)客觀條件，盡量做到早期診斷。對(duì)疑似高危患者，還應(yīng)與心源性休克、心包填塞、急性瓣膜功能異常和主動(dòng)脈夾層等疾病相鑒別。

表1 患者一般資料及發(fā)病情況

3.3 骨科圍手術(shù)期PE治療 急性肺栓塞的治療包括溶栓、抗凝、介入及外科治療等。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細(xì)血管容量[4]，但應(yīng)掌握其適應(yīng)癥，主要用于大面積的肺栓塞及無(wú)禁忌癥的次大面積肺栓塞，血壓及右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓?？鼓委熆梢苑乐寡ㄟM(jìn)一步繁衍，并通過(guò)內(nèi)源性纖溶活性溶解已生成的血栓，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉與肝素相比，安全有效，死亡率無(wú)明顯差異，且給藥方便，不需要檢測(cè)APTT，推薦用于無(wú)禁忌證的患者；長(zhǎng)期抗凝治療目的為預(yù)防血栓栓塞事件再發(fā)，有可逆危險(xiǎn)因素的PE患者，大多數(shù)患者均應(yīng)接受華法林治療，指南推薦應(yīng)用華法林治療3個(gè)月。無(wú)預(yù)知危險(xiǎn)因素者，應(yīng)抗凝6個(gè)月；活動(dòng)性惡性疾病或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療(＞2a)?？鼓委熎陂g應(yīng)每4周檢測(cè)INR，使其維持在2.0～2.5[5]。本組6例患者，3例是尸檢診斷大面積肺栓塞，起病急，進(jìn)展快，未及時(shí)溶栓，2例行溶栓治療，6例均行抗凝治療。

3.4 PE的預(yù)防 骨科圍手術(shù)期患者是PE發(fā)生的高危人群，在基層醫(yī)院，由于客觀條件限制，好的預(yù)防措施可以為減少PE發(fā)生發(fā)揮重要作用，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下：(1)對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)予以皮下注射低分子肝素，術(shù)前12h或術(shù)后12～24h40mg皮下注射，共使用7～14d，預(yù)防靜脈血栓效果優(yōu)于肝素，更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫；(2)避免長(zhǎng)期、大劑量使用止血藥，防止血液高凝狀態(tài)；(3)手術(shù)后可盡量早期鍛煉，間歇性下肢充氣壓力泵主要通過(guò)可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢和足底靜脈受壓，從而增加靜脈回流，減少血液淤滯[6]；(4)對(duì)于骨科圍手術(shù)期的患者，筆者建議術(shù)前及術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)D-二聚體值，用于排除診斷。

綜上，從本組6病例患者來(lái)看，急性大面積肺栓塞起病急，進(jìn)展快，治療棘手，死亡率高，目前骨科圍手術(shù)期PE診斷與治療的諸多限制，因此筆者認(rèn)為，骨科醫(yī)生應(yīng)引起高度重視，早期預(yù)防尤為重要，減少誤診、漏診，提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，多學(xué)科聯(lián)合，盡量做到早期診斷與治療。

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