消化道出血-小腸血管病變介入治療初探

曾俊仁 向述天 徐松 李涌

消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候群。消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。本組病例為小腸部位血管性病變引起的消化道出血，盡管所占比例不大，但其為胃鏡及腸鏡檢查的盲區(qū)，其胃、腸鏡治療無法達(dá)到止血的目的，均行介入插管行血管內(nèi)止血，術(shù)后效果明顯，均達(dá)到止血目的，未再采取外科措施，并未出現(xiàn)明顯缺血及小腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例，小腸息肉引起慢性出血3例，小腸間質(zhì)瘤2例，胃十二指腸動脈瘤2例，腸系膜上動脈瘤2例，小腸動靜脈畸形1例。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組病例10例，男6例，女4例，年齡14歲～76歲，平均年齡38.5歲，均表現(xiàn)為解暗紅色血便，臨床均考慮下消化道出血，并排除了肝硬化引起的消化道大出血，經(jīng)外科會診后考慮為小腸病變而擬行腸系膜血管造影。

1.1.2 影像學(xué)檢查 本組病例均行DSA腸系膜血管造影，均證實(shí)為小腸血管病變，反復(fù)評估后擬行血管栓塞治療；

1.1.3 治療方法 本組病例，均術(shù)前行DSA腹腔干或腸系膜上動脈造影明確發(fā)病部位及診斷后，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下超選至血管病變供血動主干，采用以下兩種方法：1）動脈內(nèi)灌注加壓素。動脈插管造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)局部血管注入加壓素0.2～0.4u/min，灌注20分鐘后，造影復(fù)查，確定出血是否停止。若出血停止，繼續(xù)按原劑量維持12～24小時，逐漸減量至停用。然后在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液，證實(shí)無再出血后拔管。大約80%的病例可達(dá)到止血目的，雖其中約有50%的病例在住院期間會再次發(fā)生出血，但其間改善了病人的全身情況，為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。2）采用血管內(nèi)栓塞辦法，栓塞劑分別采用明膠海綿條或顆粒，PVA顆粒，彈簧圈（包括微彈簧圈）等，栓塞部位一定要超選在弓狀動脈近心端主干水平，否則會明顯增加小腸壞死的幾率。

2 結(jié)果

栓塞后復(fù)查血管造影，證實(shí)血管病變部位已完全閉塞，未再出現(xiàn)造影劑外溢表現(xiàn)。術(shù)后給與對癥處理，本組患者均未再出現(xiàn)消化道出血臨床表現(xiàn)，均未出現(xiàn)小腸壞死表現(xiàn)。

3 討論

一、消化道出血的臨床表現(xiàn) 消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

二、常見病因 1)消化道良性粘膜病變：如食管炎（反流性食管炎）、胃炎；食管及胃潰瘍、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷；非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎；細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核等。2） 消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍，最為常見。3）惡性腫瘤：食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌，腸道淋巴瘤、消化道間質(zhì)瘤等；4）胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。5）門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。6）動脈血管病變，小腸血管瘤及血管畸形及小腸缺血性改變，本組病變均經(jīng)DSA腸系膜血管造影證實(shí)小腸血管病變。

三：臨床診斷 1）消化道大量出血的早期識別：若消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。2）病史與體征：消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗(yàn)陽性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。

四、并發(fā)癥預(yù)防與處理 小腸血管性病變介入栓塞治療后最常見并發(fā)癥為小腸潰瘍及小腸壞死，其主要原因就在于栓塞材料的選擇以及是否超選至供血動脈主干，原則上我們必須超選至供血動脈主干特別是弓狀動脈水平再做栓塞，往往可以避免小腸大面積壞死，而引起劇烈腹痛等明顯缺血壞死癥狀，手術(shù)過程中我們必須邊栓塞，邊觀察周圍血管的側(cè)枝循環(huán)對該部位小腸的供血情況；此外，在栓塞劑選擇上我們一定要視部位、大小而定，切不可一味追求徹底栓塞，否則后果不堪設(shè)想。此外，我們術(shù)后常規(guī)給予止血及保護(hù)胃腸道粘膜藥物防止消化道潰瘍發(fā)生。

五、出血性血管造影的診斷誤區(qū) 在實(shí)際工中，血管造影真正找到活動性出血的檢出率并不高，大約為50%，血管造影并不是唯一在診斷出血的方法，放射性核素檢查技術(shù)有助選擇活動性出血的患者，比如美克爾憩室。此外，血管造影無法顯示靜脈出血，血管造影診斷食道靜脈曲張出血只是間接顯示門脈高壓及排除其他可能的動脈及（或）粘膜出血而作出的；所以經(jīng)常我們在消化道血管造影沒有發(fā)現(xiàn)明顯出血情況下，通過導(dǎo)管內(nèi)注射立止血行診斷性治療而達(dá)到止血的目的。

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