進(jìn)展性腦卒中危險(xiǎn)因素及療效分析

王金蘭

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 鄭州 450014)

目前進(jìn)展性腦卒中在臨床發(fā)生率高,占所有缺血性腦卒中的 30%左右,且沒有哪一種明確藥物可阻止其發(fā)展,致殘率、致死率高〔1,2〕。因此,臨床上若能在病程早期提前預(yù)測進(jìn)展性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),積極采取措施防止腦卒中的進(jìn)展,是治療進(jìn)展性腦卒中的有效措施。本文回顧性分析我院收治的臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性腦卒中患者的臨床資料,并與同期住院的非進(jìn)展性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行對比分析,探討進(jìn)展性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及治療效果,以期發(fā)現(xiàn)可能的規(guī)律,提高臨床治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 3月至 2009年 10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的進(jìn)展性腦卒中病人 36例,男 26例,女 10例,年齡 56～78歲,平均(66±5)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病 24 h內(nèi)入院;②臨床癥狀、體征及頭部 CT或 MRI檢查符合急性腦梗死〔3〕;③病情在1 w內(nèi)逐漸加重,神經(jīng)功能評分惡化(意識水平、肢體運(yùn)動、眼球運(yùn)動≥2分,語言功能≥3分的加重)〔2,4〕;④排除腦出血情況;⑤排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎衰竭情況。選取同時(shí)間段入院的 36例非進(jìn)展性腦卒中病人作為對照組,其中男 24例,女 12例,年齡 58～76歲,平均(65±6)歲;診斷標(biāo)準(zhǔn)同上,但病情在 1 w內(nèi)神經(jīng)功能評分下降 ＜2分。兩組病人在性別、年齡、入院時(shí)神經(jīng)功能評分無明顯差異。

1.2 方法 所有病人入院后監(jiān)測血壓、意識水平、肢體功能、血糖、血脂情況,檢查頸部血管超聲、頭部MRA,根據(jù)病情給予改善循環(huán)、抗凝、降纖、抗血小板聚集、降脂等藥物;對進(jìn)展性卒中病人給予靜脈肝素持續(xù)靜滴;適當(dāng)調(diào)整血糖、血壓在正?；蛏愿咚?。

1.3 療效判定 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行〔4〕。基本痊愈:癥狀和體征基本恢復(fù)正常,神經(jīng)功能缺損評分減少 91%～100%。顯著進(jìn)步:癥狀和體征恢復(fù) 60%以上,神經(jīng)功能缺損評分減少 46%～90%。進(jìn)步:癥狀和體征恢復(fù) 20%以上,神經(jīng)功能缺損評分減少 18% ～45%。無變化:癥狀和體征恢復(fù)不足 20%,神經(jīng)功能缺損評分減少 17%左右。惡化:功能缺損評分減少或增多 18%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用 x±s表示,資料采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死的部位、范圍 進(jìn)展性腦卒中組,基底節(jié)區(qū)梗死11例(30.6%),分水嶺梗死 9例(25.0%),基底動脈尖綜合征(腦干、枕葉、丘腦多發(fā)梗死)10例(27.8%),小腦梗死 3例(8.3%),其他 3例(8.3%)。非進(jìn)展性腦卒中組,基底節(jié)區(qū)梗死 14例(38.9%),分水嶺梗死 8例(22.2%),小腦梗死 5例(13.9%),腦干梗死 7例(19.4%),其他 2例(5.6%)。

2.2 血管情況 進(jìn)展性腦卒中組,有32例行頸部血管彩超檢查,發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈內(nèi)有粥樣斑塊形成、管腔狹窄者 28例(87.5%);30例病人行頭部 MRA檢查,顱內(nèi)動脈多發(fā)硬化、狹窄甚至閉塞者 28例(93.3%)。非進(jìn)展性腦卒中組,有 30例行頸部血管彩超檢查,發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈內(nèi)有粥樣斑塊形成、管腔狹窄 19例(63.3%);31例行頭部MRA檢查,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈多發(fā)硬化、狹窄甚至閉塞者占15例(48.4%)。兩組結(jié)果比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.3 發(fā)病及病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 進(jìn)展性腦卒中組,有高血壓者 33例(91.7%),高血糖者 30例(83.3%),高血脂者 27例(75%),身體其他部位手術(shù)后、骨折、外傷后 12例(33.3%),其他 6例(16.7%)。非進(jìn)展性腦卒中組合并高血壓 28例(77.7%),高血糖 21例(58.3%),合并高脂血癥 11例(30.6%),其他 7例(19.4%)。兩組結(jié)果比較有顯著差異(P＜0.05)。

入院后根據(jù)病人情況常規(guī)行溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療,進(jìn)展性腦卒中組 24例病人存在血壓下降過快、合并感染及腹瀉、進(jìn)食水量少等引起有效循環(huán)量不足情況,占 66.7%;有 5例病人存在血糖大幅升高,血糖控制不佳,占 13.9%;合并應(yīng)激性潰瘍者 3例,占 8.3%;其他 4例,占11.1%。

2.4 治療效果 兩組病人經(jīng)過治療后,臨床效果比較見表 1、表2。

表1 兩組病人治療 1個(gè)月后療效比較〔n=36,n〕

表2 兩組病人治療 1個(gè)月后神經(jīng)功能缺損評分(NDS評分,x±s)

3 討 論

近年來,關(guān)于進(jìn)展性腦卒中的研究報(bào)道逐漸增多,2003年歐洲進(jìn)展性卒中研究小組推出了靈活可操作的進(jìn)展性卒中標(biāo)準(zhǔn)化評定方法,對進(jìn)展性卒中的研究有了統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)〔2,5,6〕。本文分析了 36例進(jìn)展性腦卒中及同時(shí)期入院的 36例非進(jìn)展性腦卒中患者,發(fā)現(xiàn)盡管入院時(shí)兩組病人神經(jīng)功能缺損程度無明顯差別,但進(jìn)展性卒中病人由于病情加重,治療 1個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)不良,臨床總有效率 61.1%;而非進(jìn)展性卒中臨床總有效率達(dá) 80.6%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明進(jìn)展性卒中明顯影響病情的預(yù)后,這一觀點(diǎn)與其他相關(guān)報(bào)道一致 〔6,7〕。

本研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展性腦卒中組病情的加重有明顯的誘發(fā)因素或危險(xiǎn)因素(如高血糖、高血脂、顱內(nèi)動脈的多發(fā)狹窄甚至閉塞、合并肺部或泌尿系感染、身體其他部位的手術(shù)后,血壓下降過快等情況均出現(xiàn)了病情的明顯加重)。其中病人對降壓藥的使用不當(dāng),如在本組進(jìn)展性卒中患者中,有 8例因發(fā)病早期病人血壓稍高,病人自服或誤服過量降壓藥,導(dǎo)致血壓下降過快,出現(xiàn)病情加重。有報(bào)道認(rèn)為〔2〕,腦卒中發(fā)生 24 h內(nèi)發(fā)熱是預(yù)后不良和早期進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素,體溫每升高 1℃,早期進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加 9.2倍。本研究也觀察到,進(jìn)展性卒中組有 10例病人合并肺部或泌尿系感染,出現(xiàn)發(fā)熱,病情進(jìn)行性加重。體溫升高使腦代謝增加,增加局部腦缺血程度,加重組織的缺血壞死,使腦梗死范圍擴(kuò)大。

血糖升高也是病情加重的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦卒中病人合并糖尿病的比例較非進(jìn)展性卒中病人有顯著差異。腦梗死發(fā)生后,原本平穩(wěn)的血糖出現(xiàn)較大波動,若血糖控制不良,可使病情加重,并形成惡性循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道,高血糖可通過多種途徑加重腦損害,如加重缺血區(qū)無氧糖酵解,加重乳酸堆積,局部腦組織缺血、壞死,加重腦水腫,破壞血腦屏障;高血糖可致高黏血癥,高凝狀態(tài),使側(cè)支循環(huán)代償受損;還可促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生,損害血管內(nèi)皮功能等〔8,9〕。

腦梗死發(fā)生后,缺血區(qū)低灌注狀態(tài)是卒中進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。本文觀察到血壓下降過快、顱內(nèi)動脈多發(fā)硬化、管腔狹窄、發(fā)熱、高脂血癥、高血糖等因素的綜合作用,使梗死區(qū)的血流灌注進(jìn)一步下降,側(cè)支循環(huán)不良,血流速度減慢,特別是在明顯狹窄的血管上出現(xiàn)低灌注時(shí),致缺血半暗帶擴(kuò)大,腦梗死加重。合并以上因素的病人進(jìn)展性卒中發(fā)生率高,病情預(yù)后差,而非進(jìn)展性卒中組此種情況明顯減少。

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