早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦損傷患者體重及胃腸道功能的影響

453100 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 冉君花 劉輝

顱腦損傷引發(fā)進(jìn)一步的創(chuàng)傷性反應(yīng)，如能耗增加、負(fù)氮平衡、體重丟失、低蛋白血癥及底物氧化改變[1]，同時(shí)也伴隨著應(yīng)激性消化道潰瘍出血及腸源性感染等一系列胃腸道并發(fā)癥。為了觀察早期(在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及生命體征平穩(wěn)后盡可能早)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型腦損傷后胃腸道功能及體重的影響，作者以嚴(yán)重顱腦損傷住院患者為對(duì)象進(jìn)行臨床對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 自2005年8月～2008年10月，對(duì)我院神經(jīng)外科經(jīng)臨床和CT證實(shí)為嚴(yán)重腦損傷，并行開顱手術(shù)后存活的80例患者隨機(jī)分成兩組。上述患者均符合以下條件：①年齡12～57歲。②單純顱腦外傷，入院時(shí)GCS評(píng)分5～7分，研究期間死于腦損傷者不包括在內(nèi)。③既往無(wú)心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌疾患史。④傷后48 h內(nèi)無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍并出血。⑤入院時(shí)間均在傷后12 h內(nèi)。研究組40例，其中男31例，女9例；硬膜外血腫21例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫8例。對(duì)照組40例，其中男29例，女11例；硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫8例。兩組病例資料差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 研究組：傷后如生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡早開始鼻胃管注入高蛋白營(yíng)養(yǎng)素(廣東韶關(guān)富力康保健品有限公司生產(chǎn)，420 kcal/100 g，氮熱比1∶109)和高蛋白勻漿 (廣東韶關(guān)富力康保健品有限公司生產(chǎn)，400 kcal/100 g，氮熱比1∶125)的混合物。首日應(yīng)用低劑量高蛋白營(yíng)養(yǎng)素(稀釋后)300～400 mL/d，若無(wú)明顯腹脹、腹瀉及反流等消化道不良反應(yīng)，則根據(jù)個(gè)體差異由少到多加入高蛋白勻漿逐漸增至足量(1 500～2 000 mL)，不足部分靜脈補(bǔ)充。熱量(即非蛋白質(zhì)熱量)為104.60 kJ/(kg·d)，含氮量0.20 g/(kg·d)，非蛋白質(zhì)熱量和含氮量比值為523 kJ∶1 g。對(duì)照組：僅腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間上與研究組不同，按傳統(tǒng)方法傷后6 d取用鼻飼流質(zhì)，余均與觀察組相同。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 研究期間的胃腸功能變化及胃腸道營(yíng)養(yǎng)的耐受性 (包括上消化道出血、胃內(nèi)容物返流、腹脹、腹瀉、便秘、拒食等)；入院及傷后4周體重變化；入院及傷后每周肱三頭肌皮褶厚度 (TSF)，上臂中點(diǎn)處臂圍(AC)計(jì)算出臂圍(AMC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道并發(fā)癥比較 研究組出現(xiàn)腹脹、上消化道出血、嘔吐反流等胃腸道并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組(表1)。

表1 兩組患者胃腸道并發(fā)癥的比較(n=40)

2.2 兩組患者體重比較 傷后14 d和28 d研究組的體重均明顯高于對(duì)照組(表2)。

表2 兩組患者體重比較[n=40，(±s)kg]

表2 兩組患者體重比較[n=40，(±s)kg]

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.05

組別 入院時(shí) 傷后7 d 傷后14 d 傷后28 d研究組 59.81±5.50 57.98±5.65 56.87±6.07★ 57.78±4.34★對(duì)照組 60.64±6.19 57.89±6.05 53.95±5.93 52.20±6.21

2.3 兩組TSF和AMC比較 觀察組傷后第14天、28天的TSF和AMC均明顯高于對(duì)照組(表3)。

表3 兩組患者TSF和AMC比較[n=40，(±s)mm]

表3 兩組患者TSF和AMC比較[n=40，(±s)mm]

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.05

傷后時(shí)間(d) 研究組12.19±5.81 23.01±2.89 12.22±6.13 23.15±3.10 7 11.73±6.79 23.92±3.18 12.02±5.35 22.52±4.38 14 8.25±3.25★ 21.35±3.25★ 6.76±3.72 20.05±4.21 28 9.24±5.90★ 22.19±3.24★ 6.61±3.14 17.12±3.20對(duì)照組TSF AMC TSF AMC 1

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，在交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用下內(nèi)臟血流重新分配以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，胃腸道血管收縮使腸黏膜處于低灌注狀態(tài)[2]，加上腦外傷累及丘腦下部和低位腦干引起自主神經(jīng)和內(nèi)分泌失衡，導(dǎo)致胃腸黏膜屏障損害程度嚴(yán)重。研究表明胃腸營(yíng)養(yǎng)早期使用可減低與腸黏膜完整性相關(guān)的敗血并發(fā)癥以減少高代謝，減少顱腦傷病死率[3]。

本研究結(jié)果表明，研究組出現(xiàn)腹脹、上消化道出血、嘔吐反流等胃腸道并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組，可能與早期腸道營(yíng)養(yǎng)能增加胃腸道血供，為維護(hù)胃腸黏膜結(jié)構(gòu)完整提供了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[4]，并能中和胃酸，保護(hù)胃黏膜有關(guān)。只要20%的營(yíng)養(yǎng)量由腸道供給，便可維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性[5]，可促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)，這對(duì)減輕傷后分解代謝，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和意識(shí)狀態(tài)的改善很有益處。即使早期營(yíng)養(yǎng)支持，體重、TSF及AMC均有所降低，提示負(fù)氮平衡和不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，但兩周后，研究組的上述監(jiān)測(cè)結(jié)果均明顯高于對(duì)照組，原因可能在于早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于腦損傷患者維護(hù)胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，盡早獲得必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而達(dá)到保持體重、改善患者的蛋白代謝的目的。

由此可見，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期實(shí)施有助于維護(hù)胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的正常，從而保證患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減緩了患者體重和蛋白的丟失。

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