SF-36量表在MDR-TB患者生命質(zhì)量評估中的應(yīng)用

張明 婁培安 劉林 陳培培 張亞 劉杰 李軍政

(1.江蘇省邳州市疾病預(yù)防控制中心 邳州 221300;2.江蘇省徐州市疾病預(yù)防控制中心 徐州 221005)

SF-36量表在MDR-TB患者生命質(zhì)量評估中的應(yīng)用

張明1婁培安2劉林1陳培培2張亞1劉杰1李軍政1

(1.江蘇省邳州市疾病預(yù)防控制中心 邳州 221300;2.江蘇省徐州市疾病預(yù)防控制中心 徐州 221005)

目的評價(jià)SF-36量表在耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB,同時(shí)耐利福平和異煙肼)患者中的適用性,并分析相關(guān)因素對生存質(zhì)量的影響>。方法用SF-36量表對100例MDR-TB患者和200名健康志愿者進(jìn)行生命質(zhì)量測評,評價(jià)量表的信度和效度。對完成療程100例患者治療前、治療3個(gè)月及治療1年的生命質(zhì)量總評分及各維度得分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)、多元方差分析評價(jià)療效。對生命質(zhì)量的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素逐步回歸分析>。結(jié)果SF-36量表分半信度0.96,各維度及總表的Cronbach's а系數(shù)均大于0.7。MDR-TB患者的生命質(zhì)量總分及8個(gè)維度得分與正常對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療3個(gè)月或治療1年的生命質(zhì)量總分及8個(gè)維度的得分明顯高于治療前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療1年后的總分及 PF、PR、GH 、VT、SF、ER、MH7個(gè)維度較對照組低并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。影響MDR-TB患者生命質(zhì)量的主要因素是：文化程度、耐藥數(shù)目、不規(guī)則治療、Hb降低>。結(jié)論SF-36量表適于在MDR-TB患者中運(yùn)用.MDR-TB患者的生命質(zhì)量均顯著降低,治療后生命質(zhì)量明顯提高,但治療1年后仍不能恢復(fù)正常。影響MDRTB患者生命質(zhì)量的主要因素是：文化程度、耐藥數(shù)目、不規(guī)則治療、Hb降低。

結(jié)核,肺;結(jié)核、抗多種藥物性;生活質(zhì)量;健康狀況指標(biāo);心理測定學(xué)

SF-36量表以其簡單和容易理解,已廣泛用于一般人群、各種癌癥、慢性疾病人群和傳染病患者生命質(zhì)量測評[1-4]。其應(yīng)用于結(jié)核病患者的生命質(zhì)量評價(jià)顯示有較好的信度和效度[5-6]。耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)是一類危害大、療程長、費(fèi)用高的慢性傳染性疾病。對于MDR-TB患者治療后療效評價(jià),目前已有許多文獻(xiàn)報(bào)道,而以生命質(zhì)量作為評價(jià)指標(biāo)者,國內(nèi)報(bào)道罕見[7]。本研究采用病例對照研究方法,評價(jià)MDR-TB患者健康狀況,分析其生命質(zhì)量的影響因素,為改善MDR-TB患者的生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 邳州市結(jié)核病防治所2006年1月—2007年12月就診的MDR-TB病人100例,完成療程100例(其中初治3例,復(fù)治97例;男85例,女15例)。2007年全市登記治管1 047例活動性肺結(jié)核病人,其中新涂陽527例,復(fù)治涂陽106例。治愈629例,完成療程404例。

1.2 方法

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)陽性且藥敏提示至少耐異煙肼(H)、利福平(R),均符合耐多藥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療方案符合WHO的耐藥性結(jié)核病處理指南[8]。同時(shí)排除伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患者。

1.2.2 對照組 選取與病例性別相同、年齡±3歲,居住地配比的健康者200人作為對照組。

1.2.3 生命質(zhì)量測量方法 用SF-36量表進(jìn)行調(diào)查。該量表包含8個(gè)維度：軀體機(jī)能(PF);軀體角色功能(RP);總體健康(GH);精力(VT);社會功能(SF);情緒角色功能(RE);心理健康(MH);軀體疼痛(BP)。每個(gè)維度含2～10個(gè)問題,共36題,其中軀體角色功能和情緒角色功能的問題僅回答“是”或“否”,其他問題的回答分4～5個(gè)等級,每個(gè)問題根據(jù)其代表的功能損害的嚴(yán)重程度,賦予相應(yīng)的權(quán)重,并將各維度得分轉(zhuǎn)換成百分制。調(diào)查方法是在調(diào)查員的協(xié)助下分別在治療前、治療3個(gè)月、治療1年時(shí)自評。研究者逐條檢查,確認(rèn)資料合格。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 信度評價(jià)采用分半信度和Cronbach's а系數(shù).先將量表8個(gè)維度按照平均得分高低排序,然后按奇偶數(shù)分為兩部分,再計(jì)算分半信度系數(shù)。評價(jià)效度采用結(jié)構(gòu)效度,因子分析法提取共同因子(特征值＞1),觀察各條目在所提取的各因子中的因子負(fù)荷是否符合量表的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì);同時(shí)考慮理論假設(shè)：量表測量的8個(gè)維度分別代表生理和心理健康的相關(guān)方面,檢查維度間相關(guān)以驗(yàn)證這一假設(shè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EPIdata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,由雙人分別錄入數(shù)據(jù)后,進(jìn)行一致性比較,并修改錯(cuò)誤錄入數(shù)據(jù),采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各維度的統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差;2組間比較、治療前、治療3個(gè)月、治療1年之間療效比較均采用配對t檢驗(yàn)。對生命質(zhì)量的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者的年齡為22～76歲,平均58.57±9.31歲,男性85例,女性15例。

2.2 信度檢驗(yàn) SF-36量表分半信度0.96。8個(gè)維度(PF 、RP、BP、GH 、VT 、SF、RE、MH)、和總表的 Cronbach's а 系數(shù)分別為 0.92、0.94、0.91、0.89、0.74、0.85、0.78、0.90、0.84。整個(gè)量表有較好的信度。

2.3 效度檢驗(yàn) 35個(gè)條目共產(chǎn)生8個(gè)公因子,解釋了88.95%的總體方差,公因子所支配的條目除MH和SF外基本吻合了理論模型.再對量表8個(gè)維度進(jìn)行因子分析,產(chǎn)生2個(gè)公因子,分別解釋了66.6%和16.6%的總體方差。

2.4 MDR-TB患者治療前生命質(zhì)量測量值與正常對照組的比較見表1 治療前MDR-TB患者的SF-36總的得分(Sf-sum)及8個(gè)維度得分與正常人群比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為9.99、14.46、7.61 、14.58 、9.34 、19.43 、11.25 、12.26 、18.37,P 均＜0.05)。

表1 治療前病例組與對照組的比較

表2 100例治療前、治療3個(gè)月、治療1年、對照組總分及各維度得分

表3 100例治療前、治療3個(gè)月、治療1年后的總分及各維度得分的多元方差分析結(jié)果

表4 治療1年后的總分及各維度得分與對照組的t檢驗(yàn)結(jié)果

表5 MDR-TB患者生命質(zhì)量影響因素多因素逐步回歸分析結(jié)果

2.5 治療前、治療3個(gè)月、治療1年和對照組的評分及各維度比較 本研究入選的病例100例,完成療程100例。治療前、治療1個(gè)月、治療1年后總評分、各維度得分以及與之配對的200位健康志愿者的總評分及各維度得分情況見表2。

治療3個(gè)月、1年的總評分明顯高于治療前,治療3個(gè)月后除BP維度外,其余各維度和治療1年后的各維度得分均明顯高于治療前,且隨治療時(shí)間延長逐漸增高,治療3個(gè)月或1年的總評分及各維度(除治療3個(gè)月的BP維度外)的得分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療3月與治療1年的總分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療1年的各個(gè)維度評分與治療3月比較均升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

治療1年后的總分及各維度得分與對照組的得分經(jīng)過t檢驗(yàn)顯示：除BP維度(P＞0.05)外,治療1年后的總分及其他7個(gè)維度評分較對照組低并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)(表4)。

2.6 MDR-TB患者生命質(zhì)量的影響因素分析 以SF-36總評分作為因變量,對可能影響MDR-TB患者生命質(zhì)量的各項(xiàng)因素(文化程度、病情嚴(yán)重度、耐藥的數(shù)目、心肺功能的檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能等)進(jìn)行單因素分析,經(jīng)F檢驗(yàn),在P=0.10水平,篩選出文化程度、醫(yī)療保障、家庭人均月收入、發(fā)病前吸煙、首診醫(yī)院、既往治療史、耐藥數(shù)目、Hb降低8個(gè)因素。

對以上具有顯著性意義的因素經(jīng)多因素逐步回歸分析,在 P=0.1水平,篩選出影響MDR-TB患者生命質(zhì)量的主要因素是：文化程度、家庭人均月收入、耐藥數(shù)目、規(guī)律治療、Hb降低(表 5)。結(jié)果表明：文化程度低、人均月收入低、耐藥數(shù)目多、既往不規(guī)律治療、Hb降低者生命質(zhì)量越低。

3 討論

隨著人們的健康觀念及醫(yī)學(xué)模式的改變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅關(guān)心生存率、生存時(shí)間,更注重患者的生命質(zhì)量。MDR-TB的流行已引起了全球廣大醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者的重視和關(guān)心,在MDR-TB的防治中,已經(jīng)進(jìn)行了大量的流行病學(xué)和臨床方面的積極探索,然而對結(jié)核病尤其是MDR-TB社會醫(yī)學(xué)研究工作開展極少。有研究顯示SF-36量表用于測量結(jié)核病人生命質(zhì)量是適宜的[9],但MDR-TB患者的病情不同于一般的結(jié)核病患者,因此,有必要進(jìn)一步研究SF-36量表在測量MDR-TB患者生命質(zhì)量中的適用性。

本研究顯示,SF-36量表在MDR-TB患者中的分半信度令人滿意。所有維度和總表的Cronbach's а系數(shù)均達(dá)到 0.7的最低要求,且總表＞0.90,說明量表在MDR-TB患者中的穩(wěn)定性較好。

結(jié)構(gòu)效度是反映量表效度的有效指標(biāo)。因子分析的結(jié)果與理論模型總體上較為接近,但MH和SF維度與生理和心理因子的相關(guān)出現(xiàn)倒置,這可能是由于肺結(jié)核長期遷延不愈,患者怕影響其在公共場合形象,進(jìn)而影響了患者精神健康和社會交往,這正好反映了患者生命質(zhì)量的實(shí)際情況。

研究顯示MDR-TB患者在治療前與對照組比較,MDR-TB患者的SF-36總評分及8個(gè)維度評分均顯著降低,說明MDR-TB患者生命質(zhì)量普遍降低。其中軀體角色功能和情緒角色功能評分最低,由于MDR-TB患者一般病程較長,治愈率低、病死率高、醫(yī)療費(fèi)用高,容易使患者產(chǎn)生多種疑慮和擔(dān)心。而焦慮緊張進(jìn)而引發(fā)多種不良反應(yīng),影響到治療效果,增加了并發(fā)癥的發(fā)生。因此,在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)和增加社會支持力度,消除焦慮情緒,增強(qiáng)自信和自尊,改善患者的負(fù)性知識,進(jìn)而提高療效,改善患者的生命質(zhì)量[10-11]。

分析比較MDR-TB患者治療前、治療3個(gè)月、1年的生命質(zhì)量總分及8個(gè)維度得分,除了BP維度外,治療后的生命質(zhì)量總評分一次比一次增高,且7個(gè)維度得分與治療前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),表明治療不僅可以改善患者的臨床癥狀,還能改善患者的社會功能、心理狀況,顯著提高患者的生命質(zhì)量[7]。

嚴(yán)格按照WHO推薦的MDR-TB治療方案,實(shí)施直接面視下的服藥,強(qiáng)化期(前3個(gè)月)的治療,不僅可以改善患者臨床癥狀,提高痰菌陰轉(zhuǎn)率,還可以明顯地改善患者軀體功能和精神狀態(tài)。而鞏固期(第4～12個(gè)月)的治療使患者的總體健康狀態(tài)、精力恢復(fù)、心理狀態(tài)等等到了進(jìn)一步的恢復(fù)。雖然經(jīng)過1年治療后,患者的生命質(zhì)量有了顯著的改善,但并未達(dá)到正常者的水平,這是由于MDR-TB患者的治療一般都在18個(gè)月以上;隨著DOTS-Plus治療策略[12]和心理綜合干預(yù)療法[10]的實(shí)施,MDR-TB患者的生命質(zhì)量改善的進(jìn)程,必將大大的縮短。

對MDR-TB患者生命質(zhì)量的影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果表明文化程度、人均月收入、耐藥數(shù)目、不規(guī)律治療、Hb降低是影響MDR-TB患者生命質(zhì)量的主要因素,這與已有的報(bào)道略有不同[7],文化程度低、人均月收入少、耐藥數(shù)目多、不規(guī)律治療、Hb降低者生命質(zhì)量越低。文化程度決定了人們的健康需求,由于結(jié)核病治療時(shí)間相對較長,文化程度低者,認(rèn)識不到癥狀消失或痰菌轉(zhuǎn)陰后治療的重要性,繼續(xù)治療順從性差、影響了最終的療效,導(dǎo)致生命質(zhì)量降低。MDR-TB用藥,多屬二線藥,不屬與國家免費(fèi)范圍,價(jià)格相對較貴,加之治療時(shí)間長,貧困家庭往往難以承受,造成中斷或不規(guī)則治療,治療效果差,從而影響了生命質(zhì)量。耐藥種類越多,治療效果越差,其生命質(zhì)量越低。Hb數(shù)量是機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo),Hb降低的患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較差,往往難以耐受一些抗結(jié)核藥物的治療,使其療效降低,從而影響其生命質(zhì)量。因此在結(jié)核病防治工作中,結(jié)防醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者后,先根據(jù)患者以前的治療史和該地區(qū)較為常見的耐藥類型以及患者身體、經(jīng)濟(jì)狀況,先給患者以經(jīng)驗(yàn)性或標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。在有藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,就要按照患者的具體耐藥情況給予個(gè)體化的治療。并嚴(yán)格執(zhí)行DOTS策略,培養(yǎng)村醫(yī)或家庭督導(dǎo)員,及時(shí)督導(dǎo)患者按時(shí)服藥,防止耐多藥發(fā)生,以提高療效、改善MDR-TB患者生命質(zhì)量。

SF-36在本次MDR-TB患者應(yīng)用中,具有可接受的信度和效度,不失為測定MDR-TB患者生命質(zhì)量的一個(gè)好的選擇。作為普適性量表,使用SF-36還有利于不同文化背景或不同特征人群比較。但SF-36也沒有直接涉及到影響MDR-TB患者生命質(zhì)量的一些特異性因素,如睡眠、食欲、性欲等,如果將SF-36與一些反映特異性因素的模塊或量表聯(lián)合使用的話,將能更有針對性的測定MDR-TB患者生命質(zhì)量。

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Assessment on quality of life in MDR-TB patients using SF-36 scales

Zhang Ming1,Lou Peian2,Liu Lin1,Chen Peipei2,Zhang Ya1,Liu Jie1,LiJunzheng1
(1.Pizhou Center for Disease Control and Prevention,Pizhou221300,China.2.Xuzhou Center for Disease Control and Prevention,Xuzhou221005,China.)

ObjectiveTo evaluate the applicability of the SF-36 scales in measuring the quality of life of patients with multi-drug resistant pulmonary tuberculosis(MDR-TB),to analyze the factors affecting the quality of patient's life.MethodsSF-36 instrument was used to measure and evaluate the quality of life of 100 MDR-TB patients and 200 healthy people.The reliability and validity of SF-36 were evaluated.Overall value and value of each domain before treatment,3 month and 1 year after treatment start were measured for 100 patients.Treatment effect was evaluated by paired t test and analysis of variance.Simple and multiple stepwise regression analysis were made to evaluate factors affecting the quality of life.ResultsThe split-half reliability of scales was 0.96,Overall Cronbach's а coefficients and coefficients in each domain were all larger than 0.7.There were significant differences for the overall scores of quality of life and scores in eight domains between the MDR-TB patients and the normal people(P＜0.05);overall scores of quality of life and eight domains in 3 months or 1 year after treatment start were significantly higher than before treatment(P＜0.05).After patient completed 1 year treatment,the scores of overall quality of life and in PF 、PR 、GH 、VT 、SF 、ER 、MH's domains were lower than control groups(P ＜0.05).The main factors affecting the quality of life of MDR-TB patients were cultural level,kinds of drug resistant,irregular treatment and reduction of white blood cell counts.ConclusionThe SF-36 scales is applicable for measuring the quality of life of MDR-TB patients.The quality of life of MDR-TB patients decreased greatly,and increased significantly after treatment,but still could not recover to normal after 1 year therapy.T he main factors affecting the quality of life of MDR-TB patients were cultural level,kinds of drug resistant,irregular treatment and reduction of white blood cell counts.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;quality of life;health status indicators;psychometrics

Zhang Ming(zm9699@163.com)

張明(zm9699@163.com)

2007—2008年度江蘇省衛(wèi)生廳預(yù)防醫(yī)學(xué)科研課題(Y200714)

2010-07-26)

(本文編輯：范永德)