上肢手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵最佳時(shí)機(jī)探討

施 平,金 梅,葛 敏

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院手外科,江蘇南通,226001)

患者術(shù)后使用的自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)具有使用方法簡(jiǎn)單,鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意的優(yōu)點(diǎn),但隨即也產(chǎn)生了許多副作用,對(duì)患者造成了不同程度的損害,這也為臨床護(hù)理工作提出了新的課題。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后回病房即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵4～5 h,然后再啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵至48 h,發(fā)生的副作用較少,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～10月臂叢麻醉術(shù)后使用PCIA的患者 80例,其中男40例,女 40例;年齡18～65歲,平均41.5歲;尺橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20例,上肢軟組織缺損皮瓣修復(fù)20例,肌腱修補(bǔ)20例 ,斷指再植20例。

PCIA配方:藥品為芬太尼、嗎啡、布比卡因等,必要時(shí)PCIA中應(yīng)用了氯胺酮。

程序設(shè)置:背景劑量為2 mL/h,單次追加量為0.5 mL/h,鎖定時(shí)間為20 min,維持鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。

1.2 方法

將80例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例,2組年齡、文化等無(wú)差異。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后回病房即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵4～5 h,然后再啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵至48 h。對(duì)照組即手術(shù)即將結(jié)束前啟動(dòng)PCIA給藥設(shè)置至術(shù)后48 h。比較2組使用鎮(zhèn)痛泵副作用發(fā)生率、疼痛發(fā)生率,探討患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵最佳時(shí)機(jī)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS 10.0軟件包處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用率描述,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后2組副作用發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1 2組副作用發(fā)生率比較 例(%)

副作用及疼痛發(fā)生率比較:實(shí)驗(yàn)組中有副作用6例(15.0%),對(duì)照組中有副作用 32例(80%)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵副作用發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組有疼痛2例(5%),對(duì)照組有疼痛4例(10%),2組疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響手外傷患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量,因此及時(shí)有效控制術(shù)后疼痛,不但可以減輕患者主觀感覺(jué)的痛苦,更能適宜的調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),有利于患者的身體康復(fù)。良好的鎮(zhèn)痛效果可促進(jìn)患者早期行功能鍛煉,減少術(shù)后肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生[1]。本院手外科患者術(shù)后一般常規(guī)使用PCIA予以鎮(zhèn)痛。但通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn),患者使用PCIA鎮(zhèn)痛的同時(shí),副作用發(fā)生率也較高,給患者增加了很大的不適與痛苦[2]。自控鎮(zhèn)痛(PCA)[PCIA和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)]的引用增加了外科手術(shù)序貫用藥潛在的不安全因素。因此護(hù)士要加強(qiáng)用藥安全性監(jiān)護(hù),做好PCA的管理,有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高PCA使用的安全性和有效性。提高用藥合理性是外科術(shù)后應(yīng)高度重視的臨床用藥新問(wèn)題[3-4]。

因麻醉藥內(nèi)嗎啡、芬太尼等具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,布比卡因可逆性阻斷感覺(jué)神經(jīng)痛覺(jué)、溫覺(jué)和觸覺(jué)[5],加上PCIA鎮(zhèn)痛劑的釋放采用程序控制,使鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)時(shí)間維持較高的血濃度,PCIA在持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛的同時(shí),也增加患者了惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等副作用發(fā)生率。表1顯示,最主要的副作用是術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、血壓下降、排尿困難等,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2,6-7]。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)回病房后即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵4～5h,然后再啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵至48h,術(shù)后6 h內(nèi)副作用發(fā)生率明顯減少(P<0.05),增加了患者舒適度。另外,考慮到麻醉藥物中嗎啡作用持續(xù)時(shí)間為4～6 h,氟哌啶為2～7 h,布比卡因?yàn)? h[5],關(guān)閉PCIA的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響到鎮(zhèn)痛效果,而失去應(yīng)用PCIA的意義。因此實(shí)驗(yàn)組夾閉時(shí)間為4～5 h,未超過(guò)5 h。臨床觀察發(fā)現(xiàn),此期間由于術(shù)中的麻醉作用沒(méi)完全消退、感覺(jué)神經(jīng)沒(méi)有恢復(fù),可以暫不需要PCIA止痛。在此期間實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者疼痛發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。對(duì)照組在夾閉鎮(zhèn)痛泵后上述副作用癥狀有明顯的好轉(zhuǎn),不需其他處理;而實(shí)驗(yàn)組在鎮(zhèn)痛泵夾閉后,上述副作用有明顯減輕,只有2例患者主訴患肢疼痛明顯,重啟鎮(zhèn)痛泵后疼痛有緩解,其余患者未有明顯疼痛主訴。手術(shù)后即關(guān)閉PCIA 4～5 h能有效降低副作用發(fā)生率,而鎮(zhèn)痛效果不受影響,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。本組病例中女性患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、血壓下降、排尿困難等副作用比男性要多,作用機(jī)理還待進(jìn)一步研究。

術(shù)后暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵4～5 h還有利于病情觀察,手外科術(shù)后除處理創(chuàng)傷本身引起的疼痛外,還與患肢腫脹、肌筋膜的緊張、骨膜的刺激等密切相關(guān)[8],術(shù)后外固定和加壓包扎可以增加疼痛。由于麻醉后,加上應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵后,痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍[9-12],特別是術(shù)后6 h內(nèi)容易掩蓋血液循環(huán)障礙引起的疼痛、麻木等,故術(shù)后特別是石膏托固定、外支架固定、皮瓣移植、斷肢再植的患者,應(yīng)密切觀察患肢腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)及指端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等,以防止缺血壞死[13]。

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