社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性研究

張新平 鄭雙江 田 昕

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

基本藥物的可獲得性被視作基本人權(quán)和健康權(quán)的一部分[1]，是國(guó)際社會(huì)已經(jīng)承諾的與衛(wèi)生有關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)之一。眾多研究表明，我國(guó)基本藥物可獲得性較低[2-3]，具體表現(xiàn)為企業(yè)不生產(chǎn)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)不經(jīng)營(yíng)、醫(yī)院藥房不購(gòu)買或醫(yī)生不處方基本藥物。[4]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，是保證居民獲得基本藥物的最主要載體。因此，本研究將從處方角度對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)最優(yōu)機(jī)構(gòu)進(jìn)行典型案例分析，為國(guó)家制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

考慮到我國(guó)地域、經(jīng)濟(jì)水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際開(kāi)展情況，本研究在東、中、西部各選一個(gè)城市(北京、武漢、西安)作為調(diào)查區(qū)域，共抽取9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其附屬9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對(duì)其基本藥物使用情況進(jìn)行處方抽查，并收集機(jī)構(gòu)基本情況。調(diào)查時(shí)間跨度為2007年1月至2008年10月，每個(gè)月抽取10張門(mén)診處方，即每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽取210張?zhí)幏?，共?jì)3 780張?zhí)幏?。調(diào)查機(jī)構(gòu)的基本情況包括機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、外部保障機(jī)制和基本藥物政策落實(shí)情況。

1.2 處方抽樣方法

抽樣原則采用機(jī)械抽樣的方法，自每月的第5張?zhí)幏介_(kāi)始，每隔N(N=2，3，4,……)張?zhí)幏匠槿∫粡執(zhí)幏?，直?0張；若當(dāng)月處方不足10張，則取當(dāng)月全部處方，并抽取下個(gè)月的處方補(bǔ)足10張。

1.3 基本藥物可獲得性評(píng)價(jià)指標(biāo)

為綜合評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性現(xiàn)狀，本研究采用以下四個(gè)指標(biāo)：基本藥物使用率(處方基本藥物數(shù)/處方藥物總數(shù)×100%)、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)(處方基本藥物數(shù)/總處方數(shù))、基本藥物處方率(含基本藥物處方數(shù)/總處方數(shù)×100%)和全是基本藥物的處方率(全是基本藥物的處方數(shù)/總處方數(shù)×100%)，其中后三個(gè)指標(biāo)為課題組設(shè)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

本研究中采用的基本藥物目錄為《WHO基本藥物示范目錄(2007版)》。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各指標(biāo)值的平均值、最大值和最小值見(jiàn)表1。

表1 基本藥物可獲得性指標(biāo)合計(jì)

由表可見(jiàn)，我國(guó)總體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物使用率、基本藥物處方率、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)和全是基本藥物的處方率分別為27.97%、43.67%、0.59個(gè)和9.11%。各地基本藥物使用情況不一，基本藥物使用率、基本藥物處方率、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)、全是基本藥物的處方率分別位于7.67%～42.89%、26.25%～81.82%、0.35～1.15個(gè)和0～16.28%之間。

3 討論

3.1 指標(biāo)值分析

本研究采用的指標(biāo)能較好地反應(yīng)我國(guó)基本藥物可獲得性現(xiàn)狀。指標(biāo)基本藥物使用率、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率可以直觀、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)基本藥物的使用推廣程度和居民基本藥物可獲得性現(xiàn)狀。指標(biāo)單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)可反映機(jī)構(gòu)合理用藥水平，也可間接反映基本藥物基本使用情況及推廣程度。

基本藥物是滿足群眾基本衛(wèi)生保健需求的藥物，具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理和使用方便等特點(diǎn)，被認(rèn)為是現(xiàn)代衛(wèi)生保健中最具有成本效果的措施之一。促進(jìn)基本藥物可獲得性將有利于保障大眾用藥、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少資源浪費(fèi)和促進(jìn)合理用藥，故社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方用藥最好應(yīng)全部為基本藥物。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》也指出城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。故本研究中基本藥物使用率、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率三個(gè)指標(biāo)的理想值都應(yīng)為100%。同時(shí)，WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，平均每張?zhí)幏接盟幤穫€(gè)數(shù)為1．6～2.8個(gè)[5]，故指標(biāo)單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)的理想值也應(yīng)為1.6～2.8個(gè)。

我國(guó)總體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物使用率、基本藥物處方率、全是基本藥物的處方率和單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)的全國(guó)平均值與各自理想值相差甚遠(yuǎn)，其中基本藥物使用率27.97%低于陽(yáng)昊等人對(duì)湖北省農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方調(diào)研得出的44.31%[6]，特別是有三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全是基本藥物的處方率為0，可見(jiàn)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性很低，衛(wèi)生資源的配置和利用的公平性和效率偏低，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推行全部使用基本藥物的政策任重而道遠(yuǎn)。

3.2 典型案例分析

雖然我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性總體較低，但也有個(gè)別機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性較高，該機(jī)構(gòu)的良好做法可為促進(jìn)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性提供借鑒。通過(guò)運(yùn)用TOPSIS法對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)4個(gè)基本藥物可獲得性指標(biāo)的分析，得出機(jī)構(gòu)220(位于西安市)基本藥物可獲得性最高(表2)。

表2 TOPSIS分析結(jié)果

對(duì)220機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)可獲得性較高與以下因素有關(guān)。

3.2.1 科學(xué)的藥品遴選

220機(jī)構(gòu)擁有基本藥物目錄和企業(yè)職工藥品報(bào)銷目錄兩種藥品使用目錄。政府和舉辦企業(yè)通過(guò)使用藥品目錄來(lái)促進(jìn)基本藥物可獲得性，有效控制職工藥品總支出。在案例調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)在該機(jī)構(gòu)處方中專利藥、進(jìn)口藥、高價(jià)藥極少，處方藥物中大部分是基本藥物、中成藥或低價(jià)藥物。可見(jiàn)，合理的藥品遴選將會(huì)降低藥品總支出，提高基本藥物的可及性，是當(dāng)前社區(qū)促進(jìn)基本藥物使用的有效措施。

3.2.2 基本藥物費(fèi)用合理分擔(dān)

在220機(jī)構(gòu)中，舉辦單位職工是主要病源，職工享受事業(yè)單位或類似事業(yè)單位的待遇，但他們需要支付一定比例的藥物費(fèi)用，舉辦企業(yè)支付其余部分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此種藥品費(fèi)用的分擔(dān)方式一方面降低了藥品的實(shí)際價(jià)格，提高了藥品可及性，維護(hù)了基本藥物獲得的公平性；另一方面將藥品消費(fèi)與個(gè)人支出掛鉤，通過(guò)個(gè)人部分付費(fèi)防止過(guò)度藥品消耗。

3.2.3 強(qiáng)化政府投入，落實(shí)政府責(zé)任

近年來(lái)，西安市政府堅(jiān)持政府主導(dǎo)，落實(shí)政府責(zé)任；堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性，努力建立以政府投入為主的科學(xué)穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制。在本案例機(jī)構(gòu)中，政府和企業(yè)投入總額逐年上升，2007年達(dá)222萬(wàn)元，占機(jī)構(gòu)總支出的44.4%，高于全國(guó)平均水平(27.6%)。由于政府和舉辦企業(yè)投入較高，該機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收入的依賴相對(duì)較小，其處方藥物的價(jià)格明顯低于西安市的藥品最高限價(jià)和同類機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，處方中高價(jià)藥較少。

3.2.4 有效的監(jiān)督與評(píng)估

西安市政府對(duì)被調(diào)查機(jī)構(gòu)處方基本藥物行為具有較強(qiáng)約束力。政府將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支全部納入政府財(cái)政預(yù)算管理，嚴(yán)格控制超出國(guó)家基本藥物目錄的藥品比例；同時(shí)，西安市政府相關(guān)部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格有嚴(yán)格的規(guī)定，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在重要位置張貼了主要藥品的最高限價(jià)，加強(qiáng)群眾藥品價(jià)格監(jiān)督，防止社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品過(guò)度加價(jià)。

3.2.5 基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、零差率銷售

西安市政府相關(guān)部門(mén)計(jì)劃建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本藥物制度，基本藥物招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、零差率銷售等制度正在逐步實(shí)施。制度的實(shí)施降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常用藥品價(jià)格，減少了藥品流通環(huán)節(jié)，弱化了藥品收入對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用。

4 建議

基于我國(guó)社區(qū)基本藥物可獲得性現(xiàn)狀、案例分析、我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)促進(jìn)基本藥物可獲得性實(shí)踐及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，提出以下促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性建議。

4.1 落實(shí)基本藥物制度

4.1.1 合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物目錄

合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物目錄將有效促進(jìn)社區(qū)基本藥物可獲得性，建議：(1)社區(qū)基本藥物目錄應(yīng)與國(guó)家基本藥物目錄一致，并隨國(guó)家基本藥物目錄的修訂進(jìn)行更新；(2)社區(qū)基本藥物目錄中藥物規(guī)模應(yīng)符合社區(qū)居民需求，合理的社區(qū)基本藥物目錄藥品品種以700種左右為宜；(3)各地可以根據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況和疾病流行情況對(duì)目錄進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不應(yīng)差別過(guò)大；(4)規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須使用社區(qū)基本藥物目錄，并根據(jù)病情需要，適當(dāng)使用目錄外藥物，但不應(yīng)超過(guò)一定比例。

4.1.2 完善基本藥物采購(gòu)配送制度

基本藥物的流通環(huán)節(jié)是保證基本藥物可獲得的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但現(xiàn)階段我國(guó)仍存在藥品流通環(huán)節(jié)復(fù)雜、渠道多，藥品集中招標(biāo)操作不規(guī)范和基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)利潤(rùn)低的問(wèn)題。需要完善基本藥物的采購(gòu)配送制度，以提高基本藥物可獲得性。

4.1.3 建立完善社區(qū)基本藥物使用監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制

建立完善的社區(qū)基本藥物使用監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)各相關(guān)團(tuán)體致力于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性。建議對(duì)以下環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督：(1)社區(qū)基本藥物目錄制定；(2)社區(qū)基本藥物生產(chǎn)；(3)社區(qū)基本藥物政府集中招標(biāo)采購(gòu)；(4)社區(qū)基本藥物統(tǒng)一配送和零差率銷售；(5)社區(qū)醫(yī)生處方。對(duì)于每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)制定相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行考核。

4.2 建立合理的補(bǔ)償機(jī)制

4.2.1 政府財(cái)政承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要補(bǔ)償責(zé)任

造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物使用率偏低最主要原因之一是利益驅(qū)動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本藥物，政府財(cái)政在補(bǔ)償方面應(yīng)發(fā)揮主要的作用。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)精神，政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按定額定項(xiàng)和購(gòu)買服務(wù)等方式補(bǔ)助。

4.2.2 發(fā)揮醫(yī)療保障制度的作用

一是將所有符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，參保職工有權(quán)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)硬件建設(shè)由政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予支付，運(yùn)行費(fèi)用列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支出范圍。二是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，參保職工個(gè)人賬戶資金可用于支付社區(qū)健康體檢等費(fèi)用，社區(qū)慢病管理、家庭病床等服務(wù)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償。三是降低在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付線，提高居民使用基本藥物的報(bào)銷比例，引導(dǎo)社區(qū)居民使用基本藥物。四是有條件的地區(qū)可以實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭付費(fèi)的總額預(yù)付制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部費(fèi)用控制機(jī)制，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)生合理使用藥品，避免過(guò)度用藥行為。

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