71所醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科現(xiàn)狀調(diào)查分析

■ 孫金海 張鷺鷺 孟威宏 湯明新 郭 強(qiáng)

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一，是公立醫(yī)院的資源優(yōu)化配置。在公立醫(yī)院資源配置過程中，臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科居于核心位置，并主導(dǎo)醫(yī)院的整體資源配置。它包括了臨床醫(yī)學(xué)?？浦行模ê?jiǎn)稱?？浦行模┖团R床醫(yī)學(xué)研究所（以下簡(jiǎn)稱研究所）兩個(gè)部分，優(yōu)秀的專科中心可被評(píng)為研究所。這兩部分的管理方式、基本職能、資源配置、評(píng)價(jià)方式相同，具有較為完整、性質(zhì)相同的管理特征。臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科是所在醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的標(biāo)志，受到管理者的高度重視，其數(shù)量、規(guī)模迅速增長(zhǎng)。臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科如何提高效率，謀求集約式、可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而提升醫(yī)院整體資源的利用效率，是醫(yī)院發(fā)展的重要方式[1～2]，也是推動(dòng)公立醫(yī)院資源優(yōu)化配置的途徑之一。本文以公立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科作為決策單元，分析其建設(shè)和發(fā)展?fàn)顩r，探討管理對(duì)策，并為進(jìn)一步研究分析奠定基礎(chǔ)。

1 資料來源與研究方法

將某系統(tǒng)公立醫(yī)院的165個(gè)省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科(研究所56個(gè)，?？浦行?9個(gè)) 作為研究對(duì)象，各隨機(jī)抽取50%的個(gè)體，以被評(píng)為臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科5年以上、主要數(shù)據(jù)全面和準(zhǔn)確為基本條件，調(diào)查分析其2003年～2007年的建設(shè)情況。

以醫(yī)學(xué)學(xué)科管理、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)學(xué)技術(shù)為關(guān)鍵詞，在MEDLINE、Springer英文期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)維普科技期刊數(shù)據(jù)庫和清華同方學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫檢索基礎(chǔ)上，設(shè)立調(diào)查題庫，擬制調(diào)查表初稿，運(yùn)用Delphi法對(duì)15名醫(yī)院管理者、15名醫(yī)院管理研究者進(jìn)行3輪咨詢，形成了包括8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的2003年～2007年臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科調(diào)查表；調(diào)查表在兩所臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行預(yù)調(diào)查和修正后，由臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科管理機(jī)構(gòu)以正式通知的形式下發(fā)，統(tǒng)一培訓(xùn)各醫(yī)院調(diào)查員并填報(bào)，各級(jí)管理部門審核上報(bào)。

經(jīng)過調(diào)查數(shù)據(jù)核實(shí)和現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查，7個(gè)研究對(duì)象因主要調(diào)查數(shù)據(jù)不完整、難以補(bǔ)充而被刪除，最后確定71個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科作為決策單元，專科中心組共44個(gè)，占其總數(shù)的44.44%；研究所組共27個(gè)，占其總數(shù)的48.21%。

利用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 展開規(guī)模

2.1.1 床位與人員 。 調(diào)查顯示，臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的規(guī)模不斷擴(kuò)張，編制床位、展開床位、工作人員數(shù)量都有所增長(zhǎng)。其中，編制床位增加了18.88%，展開床位增加了31.94%，工作人員增加了25.97%（表1）。展開床位與編制床位比例增加，但其床工比例則下降，工作人員增長(zhǎng)幅度落后于床位擴(kuò)張速度。

2.1.2 專用設(shè)備情況。 臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科專用設(shè)備總值增長(zhǎng)了78.33%，每個(gè)學(xué)科平均專用設(shè)備總值由1078.86萬元增加到1893.75萬元；平均擁有領(lǐng)先水平的專用設(shè)備數(shù)量由22件增加至33件；擁有1000萬元以上專用設(shè)備的臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科42個(gè)，占總數(shù)的59.15%。專用設(shè)備具有很高的技術(shù)含量，其快速增長(zhǎng)為技術(shù)創(chuàng)新和提高質(zhì)量提供了有利的條件，但臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科之間專用設(shè)備水平差距較大。

2.2 主系列人才隊(duì)伍

2.2.1 醫(yī)師數(shù)量及結(jié)構(gòu) 。醫(yī)師是臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的主系列，其人數(shù)增加了17.55%，醫(yī)師占工作人員總數(shù)比例由36.42%降至33.99%；高職醫(yī)師數(shù)量增加了23.16%，其占醫(yī)師比例由36.92%上升至38.69%；高學(xué)歷（博士和碩士）醫(yī)師增加了28.78%，其占醫(yī)師比例由55.75%上升至61.07%（表2）。醫(yī)師隊(duì)伍的增長(zhǎng)幅度落后于學(xué)科規(guī)模增長(zhǎng)幅度，必將導(dǎo)致醫(yī)師工作負(fù)荷過重，進(jìn)而影響學(xué)科的發(fā)展?jié)摿?。而高學(xué)歷醫(yī)師人數(shù)和比例增加，則表明醫(yī)師隊(duì)伍的受教育程度得到改善，基礎(chǔ)素質(zhì)得到了提高，有利于學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.2.2 學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。267名學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人平均年齡50.81歲；其中，50歲以下者157名，占58.80%。碩士以上學(xué)歷者96人，占52.46%。在國(guó)際學(xué)術(shù)組織任職18人次，在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)組織任職143人次。博士后導(dǎo)師62人，博士生導(dǎo)師97人，碩士生導(dǎo)師164人。先后有51人次承擔(dān)國(guó)際聯(lián)合課題，308人次承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題；75人次獲得過國(guó)家級(jí)科研成果獎(jiǎng)，517人次獲得全軍二等以上科研成果獎(jiǎng)。臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人隊(duì)伍在學(xué)術(shù)地位、導(dǎo)師資格、科研成果等方面取得了明顯成就，尤其50歲以下者占較大比例，具有良好的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2.2.3 人才培養(yǎng) 。 2007年共有博士后培養(yǎng)點(diǎn)34個(gè)，博士培養(yǎng)點(diǎn)43個(gè)，碩士培養(yǎng)點(diǎn)51個(gè)，聯(lián)合培養(yǎng)研究生點(diǎn)40個(gè)。2003年～2007年度，臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科共送出人員培養(yǎng)816人次，國(guó)外培訓(xùn)303人次，國(guó)內(nèi)培訓(xùn)513人次。臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科人才培訓(xùn)活動(dòng)開展的很不平衡，有7個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科沒有按要求開展學(xué)術(shù)培訓(xùn)[4,5]，這將影響臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.3 醫(yī)療工作數(shù)量與質(zhì)量

2007年度較2003年度門急診量增加了56.57%，住院患者增加了57.68 %，平均床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率次數(shù)、危重患者搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率均保持較高水平，其服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量明顯提升；但個(gè)體之間在服務(wù)能力、資源利用效率、質(zhì)量上存在差異。2007年度展開床位使用率51.30%～100%，床位周轉(zhuǎn)率次數(shù)2.10～56.77，危重患者搶救成功率89.87%～100%，治愈好轉(zhuǎn)率69.00%～100%。顯示出一些臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科存在資源利用不合理、質(zhì)量水平不高等問題（表3）。

表1 71所臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科規(guī)模發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)

表2 71所臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科主系列人才隊(duì)伍情況統(tǒng)計(jì)

表3 71所臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科工作數(shù)質(zhì)量情況統(tǒng)計(jì)

2.4 科研與教學(xué)工作

2.4.1 科研工作。共承擔(dān)了省部級(jí)以上科研課題1319項(xiàng)，平均每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科每年承擔(dān)3.72項(xiàng)；共受到科研課題經(jīng)費(fèi)資助47927萬元，其中省部級(jí)以上課題經(jīng)費(fèi)所占比例年均達(dá)到50%、51%、49%、62%、53%。共獲得省部級(jí)二等以上科研成果獎(jiǎng)221項(xiàng)，平均每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科年3.11項(xiàng)。5年期間，有的臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科未承擔(dān)省部級(jí)以上科研課題，有的未獲得省部級(jí)二等以上科研成果獎(jiǎng)。提示臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的科研能力差別明顯，影響了其科研能力的成長(zhǎng)。

2.4.2 教學(xué)工作。共培訓(xùn)進(jìn)修生11312名，每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科平均年培訓(xùn)31.86名；培養(yǎng)和聯(lián)合培養(yǎng)研究生1068名，平均每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科年培養(yǎng)3.01名。共舉辦省級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議411次，平均每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科年舉辦1.16次。作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的技術(shù)創(chuàng)新和傳播中心，大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科積極為基層培訓(xùn)人才。3個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科在此期間未培訓(xùn)進(jìn)修生，其技術(shù)優(yōu)勢(shì)和培訓(xùn)職能沒有得到發(fā)揮。

2.5 經(jīng)濟(jì)狀況與管理方式

2.5.1 經(jīng)濟(jì)狀況。與2003年度相比，2007年度業(yè)務(wù)收入297296.63萬元，增長(zhǎng)幅度101.46%；業(yè)務(wù)支出27165.52萬元，增長(zhǎng)幅度100.24%；基礎(chǔ)設(shè)施投資31304.07萬元，增長(zhǎng)116.09%。臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科創(chuàng)造了巨大的經(jīng)濟(jì)效益，但其業(yè)務(wù)支出和基礎(chǔ)設(shè)施（營(yíng)房改造、病房裝修等）投入明顯增加。說明伴隨大量的資金投入，在擴(kuò)大規(guī)模、改善工作條件及修養(yǎng)環(huán)境的同時(shí)，成本也大幅度增加。

2.5.2 管理方式。2007年度，按傳統(tǒng)方式管理的24個(gè)，設(shè)多個(gè)病區(qū)分別管理的35個(gè)，院中院形式管理的12個(gè)；按傳統(tǒng)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的48個(gè)，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的23個(gè)；床位由科室獨(dú)立管理使用的52個(gè)，臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科所屬科室間共享的13個(gè)，全院共享的6個(gè)。與2003年相比，設(shè)多個(gè)病區(qū)和院中院管理各增加5個(gè)，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制增加14個(gè)。臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的床位仍以傳統(tǒng)管理使用方式為主，阻礙了整體資源共享，影響了資源利用效率[4,5]。

3 問題與建議

3.1 主系列隊(duì)伍增長(zhǎng)滯后，需要增加數(shù)量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)

臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的總體床工比例有所降低；醫(yī)師隊(duì)伍作為主系列隊(duì)伍，其增長(zhǎng)落后于床位增長(zhǎng)速度，醫(yī)師占總?cè)藬?shù)的比例降低；加之社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)療技術(shù)、科研、質(zhì)量提高的期待，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)改善的要求等，主系列人員的工作負(fù)荷日趨加重。同時(shí)，一些臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的高學(xué)歷人員比例還達(dá)不到上級(jí)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。主系列人才隊(duì)伍的規(guī)模與質(zhì)量，以及其工作的支撐條件，決定了臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的持續(xù)發(fā)展能力。對(duì)此，一要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，確保醫(yī)師的正常比例，減少因過度追求經(jīng)濟(jì)效益導(dǎo)致其陷入繁雜的常規(guī)工作，為提升臨床工作質(zhì)量、培育醫(yī)師隊(duì)伍創(chuàng)新能力提供必要的條件；二要進(jìn)一步加大高學(xué)歷醫(yī)師的引進(jìn)和培養(yǎng)力度，提供良好的工作、生活條件，使醫(yī)師隊(duì)伍高學(xué)歷人員比例盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，為提升臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展?jié)摿ψ骱贸渥愕娜瞬艃?chǔ)備。

3.2 資源配置利用不均衡，需要轉(zhuǎn)變觀念、完善方法

調(diào)查結(jié)果顯示，一些臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)等處于較低水平；臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的管理方式、醫(yī)師工作方式、床位管理方式轉(zhuǎn)變比較慢。兩者之間有著密切的聯(lián)系。對(duì)此，一是要著眼市場(chǎng)需求，根據(jù)發(fā)展需要合理配置資源。能夠滿足發(fā)展需求、資源高效率利用，就是合適的資源配置規(guī)模。資源配置要根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的技術(shù)發(fā)展要求，注重提高病種質(zhì)量，不斷提升技術(shù)含量，培育創(chuàng)新能力。二是要轉(zhuǎn)變資源配置理念，創(chuàng)新管理方法。提高資源的利用效率，必須拋棄固定配置、專管專用思想，大力推行“激勵(lì)—共享模式”，倡導(dǎo)以能力配置和利用資源，并建立與其相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)管理方法，調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，提高資源的整體利用效率[5]。

3.3 科研創(chuàng)新能力有差距，需要聯(lián)合攻關(guān)，梯次支持

有的臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科沒有承擔(dān)省部級(jí)以上科研課題，有的未獲得省部級(jí)二等以上科研成果獎(jiǎng)。對(duì)于存在的差距，一是要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的科研協(xié)作，發(fā)揮各臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的專長(zhǎng)，實(shí)施強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，促進(jìn)學(xué)科的交叉融合，增強(qiáng)科研創(chuàng)新能力。二是醫(yī)院要加大科研投入力度。調(diào)查顯示，各醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行了大量投資和改善；但在科研立項(xiàng)、科研經(jīng)費(fèi)上支持力度不夠，這將嚴(yán)重影響所處醫(yī)院規(guī)模不大、科研能力相對(duì)不強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的創(chuàng)新發(fā)展。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)意義重大而又缺乏經(jīng)費(fèi)支持的課題，設(shè)立科研項(xiàng)目，提供科研經(jīng)費(fèi)，形成包括醫(yī)院在內(nèi)的多層次科研項(xiàng)目創(chuàng)新支撐體系，為臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的持續(xù)發(fā)展提供有力的支持條件。

3.4 人才培養(yǎng)培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)，需要落實(shí)制度，績(jī)效管理

有的臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科研究期間沒有按規(guī)定派出技術(shù)人員到國(guó)內(nèi)外學(xué)習(xí)進(jìn)修；個(gè)別臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科未按照要求培訓(xùn)進(jìn)修生，技術(shù)輻射作用未得到有效發(fā)揮。主要原因是目前采取定期審查的方式進(jìn)行管理，日常工作中的問題難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，具有一定的滯后性。對(duì)此，要運(yùn)用績(jī)效管理的思想，形成常規(guī)、慣性的管理監(jiān)督機(jī)制。一是按照相關(guān)規(guī)定，各臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科總結(jié)年度工作，以年報(bào)形式上報(bào)各項(xiàng)工作落實(shí)情況，使管理部門能夠及時(shí)了解情況，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。二是建立臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用科學(xué)方法對(duì)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，探討其成長(zhǎng)的管理機(jī)制，為不斷提高臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的管理水平提供有力的理論依據(jù)。

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