事故的反思與啟示：中國應從中吸取什么

文/ 黃源芳 編輯/ 時香麗

啟示之一 49個螺栓與75條人命

攝影/ChinaFotoPress/CFP

當俄羅斯薩彥－舒申斯克水電站發(fā)生重大事故后，世界各路媒體紛紛猜測事發(fā)原因，水電行業(yè)的工程師們用當今的知識和技術手段，力圖“復原”慘案的演變過程。人們從互聯(lián)網上出現(xiàn)的現(xiàn)場照片，一致認定了電廠內的2號機組是事發(fā)的嚴重受害者，也是衍生慘案的“元兇”。人們驚奇地發(fā)現(xiàn)，躺在2號機坑內的油混水中的“一串”機件，除了通?？衫斫獾乃啓C大軸、轉輪、發(fā)電機轉子等轉動部件外，竟還有機組的承重部件頂蓋和支持在頂蓋上的發(fā)電機推力支架等固定部件。像這“一串”部件中的頂蓋，本應在水下靜默工作，卻從原來位置與澆灌在混凝土內的部件——座環(huán)脫開了，竄升10米左右倒在發(fā)電機層樓板上！

俄羅斯總理普京到薩彥－舒申斯克水電站事故現(xiàn)場視察。攝影/ChinaFotoPress/CFP

64萬千瓦水輪機的頂蓋，用49個螺栓緊固在水輪機座環(huán)上。綜觀近200年水輪機的發(fā)展史，還沒有發(fā)生過大水電機組的頂蓋，能夠脫離座環(huán)的束縛，獨自凌空飛起的離奇事故。就是這個“離奇”，竟使人們不能相信這是事實！

然而，“事實勝于雄辯”，現(xiàn)場拍攝的圖片證實了這一點，俄羅斯當局發(fā)布的技術原因報告也肯定了這是事實。那么，將頂蓋和座環(huán)緊固在一起的49個螺栓螺母，為什么“不作為”呢？

更為可怕的是，事故發(fā)生后的調查、取證、試驗、檢驗，確認了49個螺栓確是沒有起到“聯(lián)結緊固”的作用，并且正由于此，衍生成為重大慘案的關鍵之一。

49個螺栓螺母的設計沒有問題，使用的材料合乎標準。否則很難解釋為什么只有2號機的頂蓋“飛出”，其余9臺機組的還“堅守崗位”原地不動。

螺栓的制造質量有問題嗎？“技術原因報告”說，沒有認定是廢品。

那么，是安裝(或拆卸檢修后回裝)的質量不合格嗎？對49個螺栓螺母的目測發(fā)現(xiàn)，有6個螺栓上并無螺帽斷裂的痕跡，這表明事故發(fā)生時這6個螺栓是沒有螺帽緊固的。通俗一點說，這些螺栓根本就沒有套上螺母！

是運行有問題嗎？是的。經肉眼檢查2號機組49個頂蓋緊固螺栓,其斷口可分為2個區(qū)域:疲勞斷口區(qū)和徹底破壞區(qū)。通俗地說，其斷口分為“舊傷”和“新傷”兩部分。

“舊傷”就是“疲勞破壞”。螺栓破壞的主要原因是經過20多年運行后疲勞裂縫的發(fā)展，這些疲勞裂縫起自螺槽內表面。無損檢查發(fā)現(xiàn)，螺槽表面有很多疲勞裂縫狀的缺陷，這些裂縫狀缺陷均是不能容許的，因為它們是螺栓破壞發(fā)展的起源，會降低這些零件的強度和承載能力，以及降低可拆的連接結構的整體承載能力。

對49個螺栓的斷口逐個檢驗后發(fā)現(xiàn)，有41個螺栓螺紋斷裂的疲勞斷口面積平均達64.9%。斷口面積占螺栓面積70%以上的螺栓有14個，甚至有8個螺栓斷口斷裂面積超過90%！也就是說，螺栓已完全失去承載能力。用探傷方法檢驗，還發(fā)現(xiàn)螺母上有裂縫狀的裂縫較長不連續(xù)，螺圈上還有不容許的缺陷。

“新傷”就是2號機在進入不推薦的機組運行工作區(qū)域時，振動擺度激增，水輪機頂蓋錨定螺栓被拉斷。在水壓力作用下機組轉子帶著水輪機頂蓋以及上機架開始向上彈射，由于密封被破壞，涌水淹沒水輪機室和其它機組部位。就因為這樣，由于2號機組的49個螺栓的“不作為”，就奪去了75條活生生的生命！

最簡單不過的機械連接件——螺栓螺母為什么成為誘發(fā)慘案的重大因素？薩彥-舒申斯克電站2號機組的這49個緊固連接螺栓為什么會出現(xiàn)如此嚴重的疲勞斷裂？為什么斷裂的狀況在檢修中沒有被發(fā)現(xiàn)？更沒有及時予以更換？為什么49個螺栓中有6個螺母沒有套上根本不起緊固作用？

2009年10月在瑞士洛桑召開的“2009年國際電工委員會水輪機技術委員會全體會議”上，我曾就“薩彥慘案”問及與會的俄羅斯專家，他們反復說的一句話就是：“我們的水輪機沒有問題?！?/p>

也許他們是對的?！凹夹g原因調查報告”說：“制造廠家規(guī)定的緊固件使用壽命與設備本身的使用壽命是一致的(30年)?！倍潦鹿拾l(fā)生時，水輪機已運行29年10個月！

攝影/CFP

啟示之二 分區(qū)運行確保安全

業(yè)內專家普遍認為，49個螺栓不同程度失去了承載能力，不能起到將兩個部件“緊固”作用，是慘案發(fā)生的直接原因。

在蘇聯(lián)(首臺機組于1978年投入運行時稱蘇聯(lián))這樣的重工業(yè)發(fā)達的大國，對工業(yè)產品的設計、制造、檢驗是嚴格的。而對最普通的機械聯(lián)接緊固件-螺栓螺母，不可能出現(xiàn)廢品問題，更不會將廢品用在大型機械設備上。

合格的產品怎么也會出問題呢？“疲勞損壞”是49個螺栓“不作為”的主要原因。人工作時間長了，要休息，要睡覺，要“消除”疲勞。否則疲勞過度，就要生病。過度疲勞，甚至可使人瘁死。機器也是這樣，所以也要對運行的機器進行監(jiān)測，要維修，甚至要更換部件。

使機器產生疲勞的因素，主要來自兩個方面，一是不正常的擾動因素，一是時間長短因素。機器都是按一定標準一定的運用條件一定的使用壽命設計的。在設計范圍內，在正確的運用環(huán)境下，一般不會存在“安全”問題。導致薩彥慘案的發(fā)生，這兩個因素都同時“發(fā)揮”了重要作用。

薩彥的第一臺水電機組于1977年制造完成，1978年開始發(fā)電，1986年最后一臺機組投入運行。當時薩彥的64萬千瓦機組，是世界上單機容量最大的機組，且最大出力還可達73.5萬千瓦。此前美國大古力第三電廠的前3臺機組，單機容量60萬千瓦。1978年后來居上的蘇聯(lián)以“64萬千瓦”摘了個“世界第一”，美國當然不服氣。于是在60萬千瓦水輪機的埋入件已澆入混凝土的情況下，主要是改變水輪機轉輪的設計將容量由60萬千瓦提高到70萬千瓦，據(jù)說就是為了“壓倒蘇聯(lián)”。

大古力70萬千瓦水輪機和薩彥64萬千瓦水輪機，可以說是同年代設計和投入運行的。那個年代美、蘇的技術水平是很高的，用今天的眼光看，水電機組的性能并不怎么好。所以投入運行后，機組振動擺度等穩(wěn)定性指標都不好，水輪機葉片頻頻出現(xiàn)裂紋，蜂窩狀的空蝕破壞也很嚴重。大古力70萬千瓦的發(fā)電機還發(fā)生過轉動的轉子，與固定的定子“親吻”事故。后來還是通過國際招標，更換改造了發(fā)電機定子，才得以平穩(wěn)運行。

兩者旗鼓相當，都號稱世界第一。

兩者機械部件受擾動產生的疲勞相似，投入運行的時間相近，運行時間長短也無大差別。兩者的結果應該是相當?shù)摹?/p>

但是，薩彥卻以“慘案”震驚世界，以2號機為典型引發(fā)了大災難。而大古力卻沒有出現(xiàn)“機毀人亡”的事故，還在那里靜靜運轉。

造就了不同的結果主要原因之一，就是分區(qū)運行，避開強振動區(qū)運行。

水電站水輪機的運行區(qū)域是經過設計、模型試驗和電站運行試驗確定的。薩彥水輪機分成4個區(qū)域：容許運行區(qū)，不推薦運行區(qū)，推薦運行區(qū)，臨時禁止運行區(qū)。但是，由于當時的技術水平，推薦運行區(qū)的負荷調整范圍太窄，事故發(fā)生時只有7萬千瓦。也就是說，如果要保持穩(wěn)定運行，負荷增減只能在7萬千瓦的幅度范圍內！

事故發(fā)生在2009年8月17日，當時水電站水頭212米。按運行特性曲線，容許運行區(qū)域Ⅰ的調節(jié)范圍從0至26.5萬千瓦，有26萬千瓦的調節(jié)值。區(qū)域Ⅲ為推薦的運行區(qū)其調節(jié)范圍在57萬千瓦至64萬千瓦，只有7萬千瓦的調節(jié)值。不推薦運行的區(qū)域Ⅱ很大，從26.5萬千瓦至57萬千瓦，30.5萬千瓦范圍不推薦運行。這樣，位于各機組推薦的調節(jié)范圍，在水頭212米時大大低于區(qū)域Ⅰ的調節(jié)范圍。

工作人員開始清理事故現(xiàn)場 攝影/Konstantin Zavrazhin/CFP

慘案發(fā)生前一天，負荷變化超過7萬千瓦的變化幅度達12次。事故當日零時至2:30從44.15萬千瓦降低至28萬千瓦，而從4:12至7:05又增加至41萬千瓦，變化達16萬千瓦。計劃出力的這種變化迫使2號機組從其投入工作時刻起 (2009年8月16日23時14分)，相繼地6次通過不推薦運行區(qū)域。從前次維修結束重新投入運行后，2號機組總共210次處于該區(qū)域，共工作2520秒。這種運行方式，是造成“慘案”的主要原因之一。

薩彥機組設計上明確了不同運行分區(qū)，但是沒有設定在各區(qū)域運行的安全限制，電網調度部門以首選的負荷調整機組――2號機作為“自動發(fā)電控制”運行機組，這個外部原因，以及聯(lián)接頂蓋和座環(huán)的80個螺栓中的49個“不作為”的內部原因，使慘案發(fā)生了！

而大古力70萬千瓦的水輪機，與薩彥一樣，也具有那個年代“先天不足”的特征。但大古力的70萬千瓦水輪機，開的是“小灶”，電網只安排其在60%額定負荷以上的高效率穩(wěn)定區(qū)域運行，負荷沒有“大起大落”，也避開強振動區(qū)運行。所以，大古力70萬千瓦機組“平安無事”，而薩彥64萬千瓦機組卻遭受“滅頂之災”！

回頭看看我們中國，在那“水火相爭”的年代，“水電派”為爭“優(yōu)先發(fā)展”，曾一再強調水電機組“運行靈活”、“調節(jié)性能好”、“升降負荷快”，甚至向“火電派”叫板：“水電機組什么負荷都可運行，你火電(機組)能行嗎？”于是以火電為主的電網調度部門，就向水電派發(fā)指示：“水電機組從零負荷到滿負荷都要運行！”這個影響，至今還難以消除?；痣姰吘故恰袄洗蟆保及l(fā)電能力的70%以上，水電還不到25%呢！所以，迄今水電機組單機容量30萬千瓦的機組，有長時間帶負荷不超過1萬千瓦的。有的10萬千瓦機組，甚至72小時擔任“空載備用”，為電網安全擔任“安全衛(wèi)兵”的角色。在這零負荷區(qū)域長期運行，部件振動大，機組損害嚴重，還沒有一分錢的收益！

三峽的70萬千瓦機組是幸運的。設計難度很大，但眾志成城，總結了過去大機組的經驗教訓，使機組的技術性能達到較高的水平。機組的“先天”條件有利。三峽水輪機也劃分了穩(wěn)定運行區(qū)、限制運行區(qū)、禁止運行區(qū)。穩(wěn)定運行區(qū)的范圍從最小15萬千瓦到最大40萬千瓦。任何情況下都大于薩彥的7萬千瓦。同樣重要的是，由于三峽電站的規(guī)模，國家電力調度只安排任務到“梯級調度”，各臺機組負荷分配，可根據(jù)各機組的特性，靈活安排在設計允許的穩(wěn)定運行區(qū)域內運行。

薩彥慘案，引發(fā)機組如何安全運行的大討論。分區(qū)運行，確保安全。特別是大型機組，安全運行至關重要。如果薩彥慘案75條人命能換來機組分區(qū)運行，快速避開強振動區(qū)運行，則不僅電站發(fā)電有幸，運行人員和家屬也會為此“感激涕零”。

啟示之三 是“壽終正寢”嗎？

薩彥慘案發(fā)生后，同行的俄羅斯朋友對我說，“我們的水輪機沒有問題?！薄爸圃鞆S家規(guī)定的水輪機使用壽命是30年，水輪發(fā)電機是40年。”而事故發(fā)生時水輪機已運行29年10個月！也就是說，薩彥慘案的發(fā)生，原因很簡單，是水輪機到了壽命期。

薩彥64萬千瓦水輪機是真的“壽終正寢”，10臺巨型機組該到“窮途末日”了嗎？

人有壽命，機器也有壽命，這很正常。人的壽命有長短，俗話說“黃泉路上無老少”。醫(yī)學家說主要取決于人的基因(先天因素)，生活環(huán)境與條件(運行條件)，醫(yī)療條件和治療手段(維護修復)等。機器也一樣，也受到先天因素--設計性能和制造質量的影響，也受到運行條件和維護修復條件的影響。人與機器最大的不同在于，人有思維，有精神因素，受情緒影響。而機器則完全處于被動狀態(tài)，而人的能動性對機器的使用壽命，起到十分重要的作用。

對于薩彥-舒申斯克水電站10臺64萬千瓦水輪發(fā)電機組，首臺在1978年12月投入運行，最后一臺1985年12月投產發(fā)電。說這次薩彥慘案主要原因就是“大限已到”，業(yè)內人士恐怕很少有人附和此說。中國的水電機組事業(yè)雖然時間不算長，從最早的一臺機組，1905年在臺灣龜山水電站投入運行算起，已有104年。從中國大陸第一座水電站--云南石龍壩的機組在1912年發(fā)電算起，也有近100年了。這些機組都沒有在運行40年后就“壽終”的報道。

我們當然很清楚地記得， 1959年4月，周恩來總理為中國第一座自主設計的水電站題詞：“為我國第一座自已設計和自制設備的大型水力發(fā)電站的勝利而歡呼！”那指的是1958年投入運行的新安江電站7.5萬千瓦級機組。時隔近50年后，在今年11月我又一次認真去看過年過半百的新安江機組。已大大超過了“而立之年”的水輪機，半個世紀了，還在那里“轉轉不息”。不但未見“老態(tài)龍鐘”，而且“神采奕奕”，“光彩照人”。當然，擔任的角色已大不相同。作為華東電網第一調頻電廠和主要調峰、事故備用電廠，新安江水電站在降低電網內火電機組煤耗、提高供電質量、保障電網穩(wěn)定安全經濟運行等方面，發(fā)揮著不可替代的作用。只是運行時間短了，甚至有時(晚上10時到早晨8時)全廠9臺機組全停，以換取用電高峰時“全力以赴”。

新安江電廠廠長李建華向我們介紹說，經過長期運行，這些曾經貢獻突出的設備老化了，隱患增多。新安江水電站員工仔細為機組做了“體檢”，制定了完善的“健身方案”，有的經過“換心”(轉輪)術，有的更換了功能部件(彈性金屬塑料瓦)。全廠應用計算機實時監(jiān)控系統(tǒng)等。經過堅持不懈的更新改造，新安江水電站在科技進步和現(xiàn)代化管理方面碩果累累，先后榮獲國家科技進步一等獎、全國設備管理優(yōu)秀單位等殊榮。

當我提到我不久前為研究水輪機泥沙磨損考察過的黃河三門峽電站，使人感到“歲月催人老”、“不堪回首”時。李廠長告訴我：“我們是國網所屬電廠，角色又非常重要，水電機組改造資金不成問題！”

這可是一語道破：維持“長生不老”的秘訣，就是要經?！绑w檢”，要有“健身方案”，要有足夠的經費支付體檢、換心術和日常護理費用。

就在我們身邊，長江第一壩葛洲壩電站首臺機組，1981年投入運行，與薩彥機組年齡不相上下。當聽到薩彥機組“被判”為“壽終正”時，年齡相仿的葛洲壩機組似乎感到自已正處“而立”之年，離“古稀”之年還差得遠呢，更與“壽終”兩字拉不上關系！

國際電工委員會水輪機技術委員會一份文件說，水力發(fā)電設備是穩(wěn)固的、可靠的、使用壽命長的設備。其穩(wěn)固性可在很長時間內不需進行重要的修復而能維持連續(xù)運行。水輪機的可靠壽命可以長達30年到50年而不需進行重要的修復改造。這主要取決于機組的型式、設計、制造質量、運行條件和其它因素。當然，發(fā)電設備不可避免地會隨著時間的推移，出現(xiàn)性能、可靠性、可利用率下降。

正是在應對國際電工委員會文件中提到的這些挑戰(zhàn)性的因素時，采取的方式、方法、措施不同，才會出現(xiàn)截然不同的結果！

薩彥電站10臺64萬千瓦水輪機，從投入運行開始至1997年，在所有轉輪葉片上均發(fā)現(xiàn)有裂紋，共127處，其中葉片與下環(huán)倒角處過渡焊縫周圍出水邊發(fā)現(xiàn)109處裂紋，葉片與下環(huán)接合部位進水邊發(fā)現(xiàn)18處裂紋。部分葉片上已不止一次地出現(xiàn)裂紋。2號機組的15號、16號葉片已出現(xiàn)了4次裂紋，7號機組的5號葉片也出現(xiàn)了5次。

特別是慘案的“元兇”2號機組，由于轉輪水力不平衡，強烈的動態(tài)力達90-95噸(設計值60噸) 作用在水輪機導軸承上。在這些力的作用下，軸承座的徑向振動達到450-500μm，水輪機頂蓋為200μm。曾經由于軸承座和支撐件出現(xiàn)松動，一個月內不得不停機兩次檢修水輪機導軸承。經過維修處理，直到2000年，薩彥機組才被批準正式投入永久運行，評價不是“優(yōu)”，而是達到“良”。

國內同行議論說，設備自身帶有缺陷，部件陳舊老化，雖經大修、中修，但“病根”沒有消除，長期帶病運行可能是薩彥水電站“8.17”事故重要原因之一。

比薩彥機組年長20歲的新安江機組的例子，給我們提供了再創(chuàng)“第二青春”的經驗。薩彥機組的慘案，向我們提出了深思和警示。

通常水電站水電設備運行細則規(guī)定，運行維修人員應經常檢查設備的技術狀況，但有的沒采取相應有效的方式組織這樣的檢查。薩彥機組振動嚴重超標，驗收負責人還是評定為“良好”，可以“放行”。

巨型水電站機組設備的狀態(tài)必須達到優(yōu)良。像薩彥-舒申斯克水電站、三峽水電站這樣對國家和地區(qū)供電有重大影響的電站的機電設備，包括自動化和各類保護設備，必須時時保持良好狀態(tài)。

對設備運行狀況應了如指掌。對設備狀況的把握、了解，要有記錄，有專人負責。特別是新機組、大修后重新投運的機組，發(fā)現(xiàn)了問題還未安排大修的機組應成為重點定期巡視的對象。發(fā)現(xiàn)問題、缺陷，及時研究、修復，包括更換部件，進行現(xiàn)代化改造，絕不應該長期“帶病”運行。

巨型水電站機組設備的修復，要及時得到安排。對有缺陷的大機組的修復工作，更新、修復、更換的安排計劃要落實。對自動化組件、保護組件和系統(tǒng)，需升級換代的，要得到及時安排，確保自動化系統(tǒng)、保護系統(tǒng)正常動作。薩彥慘案，不言而喻，是這些“保護系統(tǒng)”不能發(fā)揮正常動作所致。

薩彥電站的慘痛教訓，不是技術負責人未曾發(fā)現(xiàn)設備存在問題，而是主要責任人未安排資金實施改造，驗收委員會負責人未能認真把關而“放行”。這是非常慘痛的教訓。

啟示之四 誰之過

“薩彥慘案”是水電設備事故中迄今最重大的事故。我稱之為“慘案”，是有別于“事故”。歸結起來的理由是四個字：“機毀人亡”。而且是電廠全部10臺機組被毀，多達75人遇難。

俄羅斯國家有關部門要向國民有所交待，遇難者家屬也想知道是誰使他們永遠失去了親人！

誰之過？這是處理事故必須回答的問題。雖然有時也很難準確認定，但是總得有人“挨板子”，甚至還得蹲監(jiān)獄。

2009年10月，俄羅斯媒體報道：俄羅斯聯(lián)邦環(huán)境保護、技術和原子能監(jiān)督局局長尼古拉.庫季因2009年10月3日說，經過深入調查，有關方面認定水電站事故是由一系列原因造成的，其中包括水電站本身設計缺陷，使用、維護不當及管理不善等因素。

這里指出了造成事故的原因。隨后的媒體報導，指出了事故的責任人。

2009年10月5日莫斯科出版的《共青團真理報》報道，薩彥－舒申斯克水電站事故的初步調查結果，指定責任者25人，首要責任人為原“俄羅斯統(tǒng)一電力公司”總裁丘拜斯。

報道中還追溯了事故的原因和責任?！霸谖唇泧壹夹g鑒定的情況下，水電站于2000年正式投入運營。此外，事故發(fā)生時，水電站多名主要負責人均不在工作崗位上。”

誰之過？俄羅斯統(tǒng)一電力公司總裁丘拜斯聲明：“我對所有在我負責電站工作期間發(fā)生的一切負責?！钡撬灿小霸寡浴保骸?000年，電站轉入市場運營。當時，(明知還有問題未解決)我必須簽署相關協(xié)議?！?/p>

據(jù)媒體報導，俄羅斯當局對事故劃分為：促成事故發(fā)生的有關人員，包括動力部副部長、動力部前部長、董事長、總裁、總經理、科學院通信院士(驗收委員會主席)等6人。可能就是我們俗稱“負有領導責任”的人員。對防止薩彥－舒申斯克水電站事件和事故負有責任的人員共19人?？赡芫褪俏覀兯追Q“負有直接責任”的人員?？傊?，薩彥-舒申斯克電站負有領導、管理、技術、執(zhí)行的主要責任的人無一幸免。

三峽電廠運行人員精心操作 攝影/王緒波

他們可能還有怨言，但面對75名死難者親屬的眼淚，他們也只好忍住了！

在2006年出版的《在水電世界馳騁》一書中《難言的痛》的最后部分，我寫道：“近年來，俄羅斯水電刊物相繼報道了俄羅斯水電站超期服役，水電設備老化嚴重，多數(shù)水電站需要全面更換水電機組、電氣設備和輔助設備的消息。還報道了另一些電站需要更換可靠性較低的機組和部分磨損嚴重的零部件。不幸的是，近十年來，俄羅斯國家體制改革和國家經濟結構調整中，俄羅斯水電企業(yè)存在嚴重的經濟困難，設備大修資金不足，連正常的設備維修都無法進行，更談不上花錢更換設備了。早在1997年，俄羅斯就制訂計劃，提出對功率在30兆瓦以上的64座水電站進行設備更新，其中包括更換154臺轉槳式和29臺混流式水輪機，包括更換115臺水輪發(fā)電機、100多臺水輪機調速器以及大量的勵磁系統(tǒng)和其它設備的計劃。此外，還有33臺水電機組需要更新設備?？墒?，直到2002年，實際上只更換了8臺機組！”

看過以上資料，你會想到，薩彥-舒申斯克電站慘案中有沒有“國家責任”？也就是由于國家“體制改革”、“結構調整”甚至之前“休克療法”的責任呢？但是，盡管民間盛行“國家應負的責任”的想法，但沒有看到一個國家的當權者愿意承擔起“國家責任”的。正如我國“大躍進”、“文化大革命”期間，頭腦發(fā)熱、“趕英超美”制造的機組，制造質量差，達不到發(fā)電出力，如果出現(xiàn)重大事故，肯定要追究個人責任，但并沒有當權者出面承擔一定的“國家責任”。

除了水電機組外，薩彥電站內的機電設備，如發(fā)電機開關，技術落后，可靠性差，備件不再生產，要求更換用ABB的六氟化硫開關，又沒有資金進口設備。自動化系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、保護系統(tǒng)技術落后，老化嚴重，故障頻繁，不能滿足現(xiàn)代可靠和經濟運行要求。這是國家的責任嗎？當然只能是業(yè)主、有關管理部門的責任。他們的“過錯”又在那里呢？

“水電站事故是由一系列原因造成的，其中包括水電站本身設計缺陷，使用、維護不當及管理不善等因素?！?/p>

我們注意到，責任人中可沒有工程設計單位-列寧格勒水工設計院和水輪機設備制造廠-列寧格勒金屬工廠的負責人，或應由設計、制造承擔的責任。

很明顯，俄羅斯當局認定，從薩彥電站工程設計、產品制造、部件安裝、設備運行、電廠檢修、突發(fā)事故處理方面存在的所有這些缺陷或不足，都是業(yè)主的責任，都是業(yè)主技術管理的漏洞。也就是為什么俄羅斯當局并沒有將“板子”打到那些工程設計工程師、水輪機設計工程師身上。因為由他們工作生成的設計、制造的缺陷，或是帶有那個時代技術水平的“烙印”，或是業(yè)主技術管理監(jiān)審不力的責任。當然，即使想追究他們的責任，也無從追溯這些30多年前從事設計者的責任。中國近年流行的設計“終身負責”，可能更多只是一種宣傳，或者不過是無法兌現(xiàn)的“空頭支票”而已。只是當今業(yè)主的責任肯定是逃脫不了的。難道業(yè)主的責任是“無所不包”的嗎？人們一般認為，業(yè)主的技術管理，并不需要高深的技術，也不需要多么精明的管理。因為圖紙是設計者“畫”出來的，混凝土是施工者“澆”出來的，機電設備是在工廠“制造”出來的。他們才是業(yè)績的直接創(chuàng)造者。但是，也存在另外的一些事實：例如，三峽工程的技術管理，曾經使左岸水電機組2個供貨集團的水輪機模型驗收進行了5次，前所未有。韓國供貨的重達180噸的轉輪上冠不銹鋼鑄件，缺陷超標，就被報廢處理了，即使供貨商聲稱要為此付出“供貨期要推遲半年”的代價。國內某大廠供貨的不銹鋼轉輪下環(huán)鑄件，缺陷嚴重超標，也被拒收了。法國廠家推薦的轉輪分半制造工藝被我們否定了，重新按合同規(guī)定的方式制造。三峽工程的技術管理，堅持質量、安全的原則，要求盡量不把缺陷帶到現(xiàn)場，即使在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了缺陷也不因趕進度而不作處理就吊入機坑。

業(yè)主技術管理的嚴格與否，業(yè)主的決策正確與否，業(yè)主科學的措施落實與否，在市場經濟中處于“強勢”的業(yè)主，要有清醒的認識，并有能力勇于承擔起堵塞在設計、制造、安裝、運行、維修過程中不可避免會出現(xiàn)的某些安全漏洞，承擔起全部的責任。

業(yè)主也是人，也是一般的人，并不是什么都懂的“通才”。但是，業(yè)主可以依靠有理論有實踐經驗的各專業(yè)人士組成的專家組，幫助業(yè)主“把好關”。

“功”與“過”，都有業(yè)主的責任。特別是“過”，業(yè)主的責任是逃不脫的。

三峽電廠運行人員認真巡檢 攝影/王緒波

啟示之五 是機電設備“惹”的禍

“薩彥-舒申斯克電站慘案”之所以震驚世界，當然與發(fā)生在俄羅斯這樣的工業(yè)大國有關，與造成“機毀人亡”的重大慘案有關，也與“始作甬者”--機電設備引發(fā)的慘案有關。

大壩壅水造就了水庫，從水庫引水進入廠房發(fā)電，再通過輸電線路與電網聯(lián)接，將“電”送到千家萬戶，送到國防、鋼鐵、冶金、醫(yī)院、學校等重要性不同的用電單位。調控水庫水位、監(jiān)測大壩安全、“將水變成電”和“把電送出”的設備，我們通稱為機電設備。這是水電工程建設的總體中不可或缺的重要組成部分。

一般認為，機電設備不是在施工現(xiàn)場“造就”出來的，而是在工廠“加工”出來的。是“鋼”的，不是“土”的。有人開玩笑說，水工建筑物的誤差是以“厘米”計，而機電設備的誤差是以“毫米”甚至是以“百分之一毫米”為單位計算的。所以，一般認為，出現(xiàn)大事故主要是“土”的部位，“鋼”的材料好，加工精確，一般不應該會引發(fā)事故。也許是由于這些原因，在水電工程建設中“機電設備”往往處于“配角”地位，引發(fā)事故的風險也要小些。

這次薩彥-舒申斯克電站發(fā)生的“8.17慘案”，人們怎么也沒有想到是機電設備惹的禍。從媒體報導中，初始認為是人為事故，是“恐怖襲擊”，很快被俄羅斯當局否定了。又說是“壓力鋼管爆裂了”，所以出現(xiàn)了“沖天水柱”。但10條背管式壓力鋼管卻完好無損。后來又說是“檢修中的變壓器爆炸”，因為聽到“巨大響聲”，等等。人們怎么也不曾想到，正在電站廠房內運行的2號機組，是“慘案”發(fā)生的“導火索”。起源于此，隨后“摧枯拉朽”整垮了電站廠用電系統(tǒng)、通信系統(tǒng)、保護系統(tǒng)、自動化系統(tǒng)，殃及其它9臺機組，拉垮了3臺機組的廠房。

人們怎么也不曾想到，從工廠加工制造出來的機電設備，引發(fā)的事故竟比在薩彥電站已經發(fā)生過的水工建筑物的事故還要慘烈得多，竟直接導致75人死亡。引起了國際媒體的輪番報導，俄羅斯總理親臨現(xiàn)場視察，引起了國際水電界一片嘩然。在水電工程建設中屬“配角”的機電設備，在慘案中卻成為了不光彩的“主角”。

水工大壩、電站廠房建成后，需要有正常的維護，需要對其變形、位移持續(xù)進行監(jiān)測。用鋼筋混凝土澆筑的大壩的壽命，關系大壩的安全，曾引起熱烈爭議。上世紀三十年建設的我國第一座大型水電站--豐滿大壩，盡管建壩時的施工技術水平差，施工質量低劣，混凝土強度偏低，壩體分縫分塊造成壩體整體性較差，滲漏、凍脹、溶蝕等引發(fā)的老化現(xiàn)象加速發(fā)展。即使如此，大壩在不利的環(huán)境下也己蓄水運用了七十多年。三峽大壩采用的高性能混凝土，使工程壽命可達到百年以上。由此可見，大壩的壽命是比電站機電設備的壽命要長的。所以一旦大壩建成，電站發(fā)電后，“以安全、高效、多發(fā)電”為目標的運行管理，自然使機電設備成為“主角”。

對“主角”要倍加愛護，細心保養(yǎng)。否則，在不該出現(xiàn)問題的地方，也會惹出事故來。

混凝土大壩建成后，隨著時間的推移，一般是不必“更新?lián)Q代”的。而機電設備則大不一樣，固定部件和運動部件都會發(fā)生“老化”、“疲勞”，“功能衰退”、“可靠性降低”。特別是其中應用的電氣、電子組件，由于材料革命、工藝改進，計算機技術的應用，性能和可靠性有極大的提升，升級換代更快。如果趕不上時代，沒有及時將“老化”的可靠性差的設備更換下來，修復改造，重建系統(tǒng)，事故發(fā)生的幾率就大為增加。薩陽慘案的發(fā)生，這些老化的設備和系統(tǒng)沒有得到及時更新，就是明證。

國際電工委員會水輪機技術委員會（特別應該指出，機組自動化系統(tǒng)屬水輪機技術委員會管理范圍）的一份文件指出：水輪機進行修復改造的主要理由，除增加資金回報外，通常有以下一個或多個理由：

提高可靠性和可利用率；

恢復性能，延長壽命；

改善性能：提高效率、出力；

減小空蝕磨損，擴大運行范圍；

提高電廠的安全性；

環(huán)境、社會因素或其它原因；

降低運行維護費用。

其它方面：公司觀念的改變；水文條件改變；市場條件改變。”

機電設備惹出的“薩彥慘案”，直接給已建的水電工程敲起了警鐘。水電工程“慘案”不僅僅會因水工大壩引發(fā)，機電設備也會造成如此慘重的災難。

啟示之六 突發(fā)重大事故處理的思考

2009年8月17日至10月5日，俄羅斯發(fā)生的“薩彥-舒申斯克水電站慘案”成為國際媒體追逐的焦點新聞。事故發(fā)生的當天，政府發(fā)言人發(fā)布官方消息，俄羅斯總統(tǒng)德米特里·梅德韋杰夫命令緊急情況部長和能源部長飛赴現(xiàn)場。當晚，總理普京親赴緊急情況部，坐鎮(zhèn)指揮。普京下令副總理伊戈爾―謝欽組建一個委員會，專門處理薩彥—舒申斯克水電站險情。8月21日晨，普京親自前往阿巴坎市，下飛機后直奔薩彥－舒申斯克水電站。媒體報導了俄羅斯總理和有關部長發(fā)表的講話。國際輿論就事故造成人員傷亡、設備毀壞的狀況連續(xù)跟蹤報導；媒體采訪有關官員談論事發(fā)原因，盡管五花八門，前后矛盾，仍時時吸引全球的目光。有的跟蹤報導事故處理進程，事故責任人名單和當事者的反應；用手機拍攝的照片、現(xiàn)場錄制的VCD在報紙上發(fā)表，在電視上播放。國外媒體還特別關注事故引發(fā)俄羅斯政黨之間攻訐，報道角度不一而足。

所有這些，使國內外的專業(yè)人士、讀者和聽眾對慘案高度關注，獲得了大量的信息。事故無法遮掩，在當今發(fā)達的通信技術時代，想掩蓋也掩蓋不了！

公開，無疑是這次突發(fā)重大事故處理的一大特色。

在20多年前在前蘇聯(lián)，也發(fā)生過震驚世界的突發(fā)重大事故。那是發(fā)生在現(xiàn)在烏克蘭境內的切爾諾貝利核電站。1986年在4月26日凌晨1時23分，切爾諾貝利核電站的控制室里，操作員犯下了一連串致命錯誤。四號反應堆發(fā)生爆炸，大量強輻射物質泄露，成為人類和平利用核能史上的一大災難。由此引發(fā)的核輻射比日本廣島原子彈爆炸造成的輻射強200倍，讓全世界震驚，讓整個歐洲擔驚受怕。核電站發(fā)生爆炸后，四號反應堆被用水泥澆筑的“石棺”封閉起來。事故造成的經濟損失已累計高達數(shù)千億美元。

核電站爆炸事故發(fā)生后，蘇聯(lián)沒有立即向全世界通告這一事故，但是北歐一些國家檢測到本國上空的輻射量大大高于正常數(shù)值，這些國家立即開始調查是哪個國家的核電站出現(xiàn)問題，直到事故發(fā)生48小時之后，這一事故才開始予以處理。蘇聯(lián)邀請了國際原子能機構的代表到事故地點進行觀察，給他們機會了解事態(tài)的真實情況，讓他們親眼看一看為控制事故所采取的措施。公開，盡管是晚了一點，也必然是慘案處理必須遵循的原則。

中國是一個礦難高發(fā)國家，每年都有不同的瓦斯、煤塵等引發(fā)的事故。據(jù)了解，其中最大的礦難，是1942年4月26日在本溪礦發(fā)生的瓦斯煤塵事故，傷亡最多，一次死亡1549人，重傷246人。這是中國歷史上最大的礦難。1960年5月9日，在山西大同老白洞煤礦發(fā)生了新中國成立以來迄今最大的礦難。這次慘案死亡677人，連同被救出的228人中又死亡5人，共死亡682人。事發(fā)當天下午1時45分，正是井下交叉作業(yè)時間，交班的職工未上井，接班的職工已下井。兩個班的干部工人全被困在井下。事故發(fā)生后，經過10個多月的深入調查，老白洞礦難事故追查組于1961年3月24日寫出了《關于老白洞礦煤塵爆炸事故追查工作的結案報告》。報告認為：老白洞礦事故是煤塵爆炸事故。報告中說：“反革命直接點火的線索至今尚未發(fā)現(xiàn)?！钡鹿侍幚砗?，在運動中確定批判和斗爭的人員就多達709人，撤換干部398人，調離了“不純”人員462人。這不能不說是又一場觸目驚心的災難！這起當時被列為絕密的慘案，在塵封了30年后才首次向國內外公開。

這是那個特定時期、特定環(huán)境下引發(fā)的慘案，處理方法也反映了那個年代的特色。由于“家丑不可外揚”，“保密”、“掩蓋”就成為其特點。由于當時的媒體只有廣播、報紙和口頭相傳，傳播范圍有限，“掩蓋”就成為可能。

到了21世紀，是否仍存在掩蓋這種突發(fā)重大事故的狀況呢？基于各種“利益相關”的考慮，迄今仍然有人想把重大事故大事化小、小事化了的主觀欲望。只不過在當今的中國，政府不允許、國人不同意、媒體不放過這種“掩蓋”行為。所以發(fā)生重大慘案，都有媒體跟蹤報導。造成重大事故者，故意隱瞞不報者，都要受到政府紀律或法律的懲處。

然而，對于未造成人員傷亡的“技術性”事故，情況就不同了。盡管事故造成設備嚴重毀壞，經濟損失慘重，修復尚待時日，處理方法卻有天壤之別。有的公開查明原因，敢于公諸于世。美國大古力700兆瓦水輪發(fā)電機定子與轉子碰撞事故，業(yè)主美國墾務局專門發(fā)布信息。隨后3臺發(fā)電機定子修復改造，采取公開招標。中國小浪底水電站水輪機試運行時曾發(fā)生振動事故，葉片出現(xiàn)裂紋，影響投產運行。制造廠美國福伊特水電公司公開在隨后的國際會議發(fā)表文章，討論事故原因和報告最后處理結果。國內大朝山電站當年水輪機試運行時發(fā)生的異常噪聲和葉片出現(xiàn)裂紋事故，曾使國內業(yè)界懷疑大機組是否還能可靠運行。經過各方共同努力，破解了引發(fā)事故的原因，處理措施得當，水輪機業(yè)界從中獲益菲淺。

近年來國內有的新建抽水蓄能電站，機組在試運行時，據(jù)悉電機曾發(fā)生重大事故。由于沒有死人，使“關門”處理成為可能。當然，“沒有不透風的墻”，這種事情在行業(yè)內傳說沸沸揚揚，甚至以訛傳訛。即使只知其一，仍不知其詳，各種猜測懷疑都有。當然就更談不上在行業(yè)內交流，也不能在公開的技術刊物上看到這類文章了。政府、業(yè)主、制造廠應該都是知情的，唯獨業(yè)內人士和納稅人不知情。當然更無從使業(yè)內人士知曉，吸取教訓，引以為戒了?！氨Ｃ堋保蔀槠湮ㄒ坏睦碛?！

突發(fā)重大事故的處理，即使在今天，仍然存在“公開”與“掩蓋”兩種不同處置方法。當然，前者可能會“丟面子”，但最終徹底丟掉面子的是“掩蓋”這種并不高明的做法。

薩彥-舒申斯克水電站慘案處理，從事發(fā)當天的8月17日，到媒體報導10月5日公布事故原因分析報告，僅用了52天的時間！報告公布了薩彥水電站事故基本情況、人員傷亡、設備毀壞、事故原因、有關責任人名單及違規(guī)違法事實、經濟損失等全面的分析報告。媒體迅速報導分析了這份報告披露的內容。使各種似是而非的傳說，媒體引用官員的相互矛盾的談話，有了一個“了結”。使這件震驚世界的慘案不再繼續(xù)“漫燃”。

這不失為“快刀斬亂麻”的處理突發(fā)重大事故的案例。體現(xiàn)了俄羅斯體制內的效率、決心，體現(xiàn)了對媒體和國人關注的一種直面面對。也體現(xiàn)了一個發(fā)達的工業(yè)大國迅速處理事故盡快恢復電力生產的信心。

在表述“事故原因”時，媒體報導強調了事故直接原因是超負荷運轉導致水輪機組螺栓脫落。初步指定責任者25人，首要責任人為原“俄羅斯統(tǒng)一電力公司”總裁丘拜斯。作為以往負責電站管理工作的所有高層，除丘拜斯被列為首要人物外，位列其后的包括水電站站長和總工程師等無一能夠免責。

這是一種“高超”的事故認定方法。體現(xiàn)了以“事實為依據(jù)”的原則：負荷狀況有記錄；80個螺栓中49個螺栓程度不同損壞有檢查報告；頂蓋事實已與座環(huán)分離，一串轉動部件倒在發(fā)電機層樓板上。如果我們把事故認定拘泥于討論是水輪機振動過大，還是保護系統(tǒng)失靈、誤動引發(fā)事故。水淹廠房是壓力鋼管的水還是反向水錘下游的水引起。廠房塌落是大水沖倒還是機組碎片擊垮。事故引發(fā)的前后順序過程如何演變。孰前孰后，……爭論哪怕持續(xù)一年，可能還是不會有統(tǒng)一的認識。

薩彥慘案這次突發(fā)重大事故認定原因的做法，簡化、直觀、有說服力，避開了無休止的“技術性”爭議，為52天提出事故報告、“迅速了結”此案提供了支持。

由2號機組引發(fā)的薩彥水電站慘案，有著水輪機水力性能不佳和結構特性不良的“先天不足”的原因，又有長期以來在“強振動區(qū)”運行時間較長造成空蝕、磨損、振動等的“疲勞破壞”。有著管理不善、檢查不周、有的制度不執(zhí)行、維修費用不足沒有及時修復改造等更深層次的原因。在這復雜背景情況下，很難厘清或“還原”慘案發(fā)生、發(fā)展的經過。這就使人們似乎感到事故原因撲朔迷離，不甚明白。薩彥慘案的處理，給我們提供了突發(fā)重大事故處理的有益借鑒。但是，重要的是我們如何從重大事故中吸取有益的教訓，使這樣的慘案不會在中國發(fā)生。

三峽電廠運行人員密織安全網 攝影/王緒波

俄方稱致75人死亡水電站事故由綜合原因造成

新華社莫斯科2009年10月3日電（記者 聶云鵬）俄羅斯聯(lián)邦環(huán)境保護、技術和原子能監(jiān)督局局長尼古拉.庫季因3日說，2009年8月發(fā)生的薩彥－舒申斯克水電站事故與恐怖襲擊無關，而是由一系列原因造成的。

該監(jiān)督局當天在莫斯科召開的記者會上發(fā)布了薩彥－舒申斯克水電站事故技術調查報告。庫季因說，經過深入調查，有關方面認定水電站事故與恐怖襲擊無關，而是由一系列原因造成的，其中包括水電站本身設計缺陷，使用、維護不當及管理不善等因素。

調查報告說，薩彥－舒申斯克水電站在上世紀70年代開始初步運行時曾多次出現(xiàn)技術故障，技術人員之后又多次發(fā)現(xiàn)水電站部分設備存在結構缺陷。在未經國家技術鑒定的情況下，水電站于2000年正式投入運營。此外，事故發(fā)生時，水電站多名主要負責人均不在工作崗位上。