70例甲狀腺功能亢進(jìn)患者動(dòng)態(tài)心電圖分析

趙航

（北京市第六醫(yī)院心電圖室，北京 100007）

甲狀腺功能亢進(jìn)是由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征?？衫奂岸鄠€(gè)系統(tǒng)、臟器，臨床表現(xiàn)多種多樣，其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響如不能及早診斷、治療，將發(fā)展成甲亢性心臟病。筆者對(duì)本院70例甲狀腺功能亢進(jìn)患者動(dòng)態(tài)心電圖改變作回顧性總結(jié)，分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2003～2009年門診及住院期間確診甲狀腺功能亢進(jìn)患者70例，其中，男33例，女37例，年齡20～58歲，平均36.3歲。病程1～10年，均排除原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)心病、心肌病等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血FT3、FT4增高。

1.2 方法

采用美高儀Holter 6.0動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，導(dǎo)聯(lián)選用CMV1、CMV3、CMV5三通道，心律失常分析由電腦處理后加以人工修改。每例患者記錄時(shí)間不少于22 h。統(tǒng)計(jì)參數(shù)：總心搏數(shù)（＞140 000）、平均心率（＞90/min）、各類心律失常發(fā)生率、ST-T改變（“三個(gè)一”標(biāo)準(zhǔn)）。心率變異性時(shí)域分析：SDNN（監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)全部竇性NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差）、心率變異性三角形指數(shù)（NN間期的總心搏數(shù)除以NN間期直方圖最高點(diǎn)的心搏數(shù)）。心率變異性時(shí)域分析指標(biāo)采用2003年第一屆動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用研討會(huì)建議使用的正常值范圍（根據(jù)1996年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和北美起搏與電生理學(xué)會(huì)心率變異性工作小組及1998年中華心血管病雜志編委會(huì)心率變異性對(duì)策專題組的建議）。

2 結(jié)果

2.1 總心搏數(shù)及平均心率

70例甲狀腺功能亢進(jìn)患者中，竇性心動(dòng)過速（總心搏數(shù)＞140 000）24例，占 34.3%；平均心率＞90/min 31例，占 44.3%，平均值為（96.2±4.5）/min；晚夜間（22:00 pm～6:00 am）平均心率＞70/min者15例，占21.4%。

2.2 心律失常類型及發(fā)生率

見表1。

2.3 心率變異性時(shí)域分析

見表2。其中SDNN＜100 ms為中度降低，SDNN＜50 ms為明顯降低；心率變異性三角形指數(shù)＜20為中度降低，心率變異性三角形指數(shù)＜15為明顯降低。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)是由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征。甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作用可使心臟的自律性、傳導(dǎo)性、興奮性發(fā)生異常，導(dǎo)致各種心律失常。他對(duì)心臟有正性變時(shí)和變力作用，可增加心率和心肌收縮力[1-2]。本文70例患者中經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)竇性心動(dòng)過速（總心搏數(shù)＞140 000）者24例，占34.3%。竇性心動(dòng)過速為甲狀腺功能亢進(jìn)的早期表現(xiàn)，發(fā)生率高，幾乎所有甲狀腺功能亢進(jìn)患者均可發(fā)生。其原因?yàn)榧谞钕偌に乜梢谆瘍翰璺影返男?yīng)，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，T3和T4能增加心肌細(xì)胞膜上β-受體的數(shù)量和兒茶酚胺的親和力，促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)的Ca2+釋放，使心率加快出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)晚夜間、休息、熟睡時(shí)心率增快，本文中晚夜間（22∶00 pm～6∶00 am）平均心率＞70/min 者 15 例，占 21.4%，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)為臨床診斷提供了線索，尤其是避免將年齡較大，但無高代謝表現(xiàn)僅以不明原因心動(dòng)過速就診的患者漏診或誤診。

表1 70例甲亢患者心律失常類型及發(fā)生率

表2 70例甲亢患者心率變異性時(shí)域指標(biāo)分析

甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)的各種心律失常中，尤其以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，偶見房室傳導(dǎo)阻滯[3]。本文出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)19例，占27.1%。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)由于心臟傳導(dǎo)組織水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，心肌局灶性纖維化，心房各部位不應(yīng)期不一致，易引發(fā)心房顫動(dòng)。心電生理學(xué)改變：心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na+外流，K+內(nèi)流，單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心房興奮性增高，房顫隨即發(fā)生；甲狀腺功能亢進(jìn)所致心肌組織學(xué)改變有淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤及線粒體變性，如累及到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，則可能出現(xiàn)電軸左偏，左前分支阻滯，（不）完全性右束支阻滯，不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，但發(fā)生率相對(duì)較低。甲狀腺激素通過兒茶酚胺間接作用于心臟，心輸出量和心臟做功增加，心肌負(fù)荷過大，心肌耗氧量增多，導(dǎo)致相對(duì)缺血缺氧，心電圖出現(xiàn)ST-T改變[4]。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)不僅可以了解甲狀腺功能亢進(jìn)患者心率增快程度，還可以提高心律失常的檢出率，對(duì)臨床診斷、治療及判斷療效起重要作用，經(jīng)系統(tǒng)治療后，其心律失常及ST-T改變隨之好轉(zhuǎn)或消失。

動(dòng)態(tài)心電圖通過心率變異性分析可以評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。目前臨床推薦的時(shí)域和頻域指標(biāo)中，SDNN和心率變異性三角形指數(shù)有明確數(shù)值，因此本文以心率變異性時(shí)域分析長(zhǎng)時(shí)程的指標(biāo)即SDNN和心率變異性三角形指數(shù)為統(tǒng)計(jì)參數(shù)，對(duì)70例甲狀腺功能亢進(jìn)患者自主神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。其中SDNN主要反映的是自主神經(jīng)整體功能的變化。正常人迷走神經(jīng)對(duì)心率變異性起決定作用，當(dāng)迷走神經(jīng)健全時(shí)，心率變異性大，迷走神經(jīng)功能受損時(shí)，心率變異性小，因此心率變異性減小反映了交感活動(dòng)增強(qiáng)。甲狀腺激素可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，通過增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性而發(fā)揮作用，還可作用于腎上腺素能受體，通過改變心臟受體數(shù)和親和力、環(huán)化酶功能、環(huán)磷酸腺苷代謝和其他途徑影響腎上腺素能反應(yīng)[5]。本文心率變異性時(shí)域分析中SDNN中度降低的患者有36例，明顯降低的患者有 6例，共42例，占60%，提示甲狀腺功能亢進(jìn)患者中交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能失衡的患者比例不占少數(shù)。動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性分析是檢測(cè)自主神經(jīng)功能變化的無創(chuàng)性指標(biāo)，可用于評(píng)價(jià)甲狀腺功能亢進(jìn)患者治療前后的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。

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