神木醫(yī)改周年記

◎ 文/王晨

應(yīng)當承認，“神木模式”遠非完美，短期內(nèi)亦難復(fù)制，但其在改革思路和制度設(shè)計等層面的經(jīng)驗，卻值得肯定和借鑒，成為了承載全民夢想的先鋒和模范。

僅在5月，陜西省神木縣先后迎來兩支頗具分量的調(diào)研隊伍。

一支是西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的20人團隊——他們受陜西省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部的雙重委托。另一支是全國人大城鄉(xiāng)醫(yī)保專題調(diào)研組，成員12人，由全國人大教科文衛(wèi)委員會副主任委員帶隊。

兩支隊伍目的相同：對神木免費醫(yī)療模式進行調(diào)研。自2009年3月1日至今，神木全民免費醫(yī)療制度已實行一年有余，雖運行平穩(wěn)，卻飽受爭議。

對于神木模式，高層也公開發(fā)表不同看法，衛(wèi)生部部長陳竺稱，這一模式可在全國復(fù)制，“不僅在百強縣做得到，前三百到四百強的縣都可以做到?！必斦扛辈块L謝旭人則有所保留：“神木是一個礦區(qū)，當前財力充足是得益于‘資源’，財力運用要統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟發(fā)展與社會事業(yè)，要考慮長遠發(fā)展?！?/p>

爭議聲中，神木縣仍決定在2010年投入財政資金1.8億元用于全民免費醫(yī)療，這個數(shù)字比2009年增加了26%，或可視為當?shù)貓?zhí)政者兌現(xiàn)當初的承諾：“將堅定不移實施全民免費醫(yī)療”。

事實上，神木模式并非真正的“全民免費醫(yī)療制度”，實為“全民醫(yī)?！薄烧叩母緟^(qū)別在于，“全民免費醫(yī)療”的對象，無須繳費即可獲益，而參加“全民醫(yī)?！闭撸仨毨U費，方可受益。

審視神木模式，應(yīng)當承認其遠非完美。比如，費用控制標準和報銷比例皆由政府單方制定，在缺乏第三方參與的情況下，科學(xué)性難以有效保證；長遠來看，政府主導(dǎo)的競爭機制，是否能穩(wěn)定而積極地運行，尚需觀察；此外，由于地域發(fā)展差異巨大，以巨額財政投入支撐醫(yī)療系統(tǒng)運行的做法，短期內(nèi)恐難在更大范圍內(nèi)復(fù)制。

但是，神木模式“高標準、廣覆蓋”的改革思路，引入市場機制等制度設(shè)計的經(jīng)驗，卻是值得肯定和借鑒的。

被誤讀的全民免費

2010年5月18日，52歲的白葉葉正準備出院。半月前，這位神木縣高家堡鎮(zhèn)崖獅則村的村民因胃出血進入縣醫(yī)院治療。經(jīng)診斷，白葉葉患有嚴重的胃潰瘍，隨后醫(yī)生對她實施了胃切除手術(shù)。

經(jīng)過結(jié)算，白葉葉的住院費和診療費共計1.6萬元，這對靠種田為生、一年僅有4000元收入的她是一筆不小的費用。但她不必為此顧慮，在辦理出院手續(xù)時，“免費醫(yī)療住院報銷”窗口會將其四個兒女湊出的1.6萬元的大部分，以現(xiàn)金的方式還到他們手上。最終，白葉葉實際只需支付400元。

一年多來，在這個40萬人的縣城中，已有4萬人像白葉葉一樣，享受到“全民免費醫(yī)療”帶來的好處。

神木“全民免費醫(yī)療”啟動于2008年，神木縣康復(fù)工作委員會辦公室（下稱康復(fù)辦）成立。該機構(gòu)負責全縣的全民免費醫(yī)療工作的具體實施。

經(jīng)過一年三個月的調(diào)查和測算后，2009年1月，神木縣制定了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》及《實施細則（草案）》。決定從2009年3月1日起，在神木縣域內(nèi)正式推行“全民免費醫(yī)療”制度，對象為擁有神木戶籍的黨政機關(guān)、企事業(yè)單位職工和城鄉(xiāng)居民。凡參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的神木人，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療的，每人可獲得每年100元的門診補貼，一旦住院，最高可享受累計30萬元的報銷額度。

另外，對于大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查、特殊醫(yī)用材料治療、縣外就醫(yī)等，患者可將大部分費用報銷，比如進行CT、ECT、核磁共振等檢查，患者可報銷90%；需做器官移植或?qū)Ч?、支架等介入治療的，國產(chǎn)材料報銷90%，進口材料報銷70%；對于縣外就醫(yī)的，各種檢查費用由患者自負，醫(yī)藥費報銷70%。

高額的報銷比例，需要有大筆的資金支持。對此，制度設(shè)計者已考慮在先，設(shè)立“全民免費醫(yī)療”基金，該基金由城鄉(xiāng)合作醫(yī)療基金、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、社會募捐資金和縣財政撥付的資金幾大塊構(gòu)成。參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的人員，每人每年需繳納10元的參保費，縣財政每人每年補助400元。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，則繼續(xù)執(zhí)行職工醫(yī)保制度的規(guī)定，由單位和個人繳費。

2009年，神木“全民免費醫(yī)療”基金的數(shù)額約為1.52億元，其中，縣財政投入1.5億元。

一年多以來，神木官方對“全民免費醫(yī)療”運行情況頗為滿意，縣康復(fù)辦主任張波表示，“到現(xiàn)在為止，一切未超出調(diào)研時的設(shè)想，免費醫(yī)療預(yù)算資金、住院人數(shù)等都處于可控制的范圍內(nèi)?！?/p>

實際情況也似乎如此，2009年3月1日開始至當年底的10個月，覆蓋神木縣戶籍人口33萬人的神木縣政府“全民免費醫(yī)療”總支出金額為1.49億元，住院報銷醫(yī)藥費為1.12億元，縣財政投入的1.5億元，尚結(jié)余2300萬元。

今年用于“全民免費醫(yī)療”的預(yù)算費用為1.8億元，據(jù)張波解釋，預(yù)算增長主要在于前一年有兩個月未納入預(yù)算，另外，根據(jù)近三年統(tǒng)計，藥費自增率為23%，還有600萬元增加在慢性病報銷方面。

神木縣事實上實行的并非“全民免費醫(yī)療”，而是“全民醫(yī)?！?，但這項制度得以實施，財政的巨額投入至為關(guān)鍵。以2008年為例，當年神木縣地方財政收入17.2億元，其在“全民免費醫(yī)療”上投入的1.5億元僅占其收入的不到9%。這也引發(fā)了外界對“神木模式”是否具有可復(fù)制性和可持續(xù)性的巨大爭議。

應(yīng)當看到的是，在目前中國的醫(yī)療體制中，個人自付比例過高、政府投入不足，始終為輿論所詬病。在新一輪醫(yī)改推行伊始，增加政府對醫(yī)改投入，便被列為未來重點改革內(nèi)容。神木縣加大財政投入的做法，正與此吻合。

有競爭的醫(yī)療市場

要理解“神木模式”，當?shù)乜h域經(jīng)濟的市場發(fā)育過程是不可忽視的背景。

上世紀90年代時，作為當?shù)氐闹饕杖雭碓吹膰衅髽I(yè)效益不佳。1997年郭寶成奉調(diào)主政神木，在他的主持下，縣內(nèi)國有企業(yè)幾乎全部被改制，僅剩下自來水廠、供暖廠、燃氣廠等帶有公益性質(zhì)的企業(yè)保留國有身份。同時，郭還大力扶持民間資本發(fā)展。在此執(zhí)政思路下，民營經(jīng)濟在神木獲得飛速發(fā)展。至2009年，神木縣可支配收入里的80%都是來自于民營經(jīng)濟，在整個縣域經(jīng)濟總量上，民營部分所占比重接近65%。

這股“民營風”同樣吹向了醫(yī)療領(lǐng)域。1998年以前，神木縣擁有三家公立醫(yī)院：縣醫(yī)院、婦幼保健院和中醫(yī)院。1998年，在國企改制大潮下，婦幼保健院率先改制成民營醫(yī)院，并更名為第二人民醫(yī)院。此后，縣醫(yī)院將中醫(yī)院合并，成為神木縣唯一一家公立醫(yī)院。由于市場需要，越來越多的民營資本進入醫(yī)療領(lǐng)域。如今，神木縣共有14家醫(yī)院，除縣醫(yī)院外，其余13家皆為民營。

民營資本大量投資辦醫(yī)院，使得神木縣不必付出巨額財政投入，便可擁有相對充沛的醫(yī)療資源，最終為“全民免費醫(yī)療”出臺創(chuàng)造了供方市場條件。一直以來，公立醫(yī)院改革始終難以推進，而在新一輪醫(yī)改中，公立醫(yī)院改革被列為重點之一，其成敗可能直接關(guān)系此輪醫(yī)改的命運。就此層面而言，神木全縣僅有一家公立醫(yī)院，也降低了當?shù)乜赡芨冻鲈诠⑨t(yī)院身上的改革成本。

神木縣同時設(shè)計出競爭機制，以使醫(yī)保選擇可優(yōu)勝劣汰?？h康復(fù)辦主任張波在圈定“全民免費醫(yī)療”定點醫(yī)院名單時，力主對公立和民營醫(yī)院一視同仁。最終，按照人員情況、設(shè)備設(shè)施、科室設(shè)置等六項標準，對各醫(yī)院打分，并按高低確定定點醫(yī)院名單。

按規(guī)定，只有在定點醫(yī)院就診的患者，才能報銷費用，這意味著取得定點醫(yī)院資格的醫(yī)院才能獲得穩(wěn)定的病源，從而自“全民免費醫(yī)療”基金中分得應(yīng)有份額，并轉(zhuǎn)化為收入。以神木一家擁有150張病床的民營醫(yī)院為例，進入名單僅半年后，收入便由2008年的1000多萬元增至2000多萬元。

配套的考核機制使醫(yī)院即使進入定點名單，也非一勞永逸，需持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)神木縣《關(guān)于制定全民免費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法的通知》，按照人均住院時間、住院費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥比例等指標，康復(fù)辦每個月會對超標的單位進行考核。另外，還有半年一次的綜合考評，指標連續(xù)不合格的醫(yī)院，將被罰款甚至可能被剔出定點醫(yī)院名單，對醫(yī)院來說，這是相當嚴厲的懲罰。

大興醫(yī)院就曾在2009年9月因考核不合格被剝奪定點醫(yī)院資格，院長李增厚表示：“取消資格之后，原來100多張病床一下空了一半?！痹谌齻€月整改期過后，再進入名單的大興醫(yī)院，雖然住院患者一直沒有達到高峰期水平，但也恢復(fù)到七八十人。

另一家精煤醫(yī)院已經(jīng)二度失去定點醫(yī)院資格，如今，新裝修的病房一個住院人員都沒有。大廳里，零星有幾個患者在輸液，一位醫(yī)生告訴記者：“患者一聽說在這里看病不報銷，扭頭就走。”

2010年3月25日公布的《關(guān)于確定全民免費醫(yī)療縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的通知》中，最新確定了包括縣醫(yī)院在內(nèi)的8所定點醫(yī)院，而另外6家民營醫(yī)院則未進入名單之中，對于它們來說，一旦有醫(yī)院因不合格而失去定點資格，它們就可能取而代之。當然，它們須在前述六項標準評估中取得高分。

曾有觀點認為，“免費醫(yī)療定點醫(yī)院”的出現(xiàn)已經(jīng)破壞了當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的競爭生態(tài)，但據(jù)《財經(jīng)》記者了解，免費醫(yī)療定點醫(yī)院的圈定，并未挫傷民營資本進入醫(yī)療領(lǐng)域的積極性。據(jù)了解，除了之前提過的13家民營醫(yī)院，僅去年一年，就有5家民營醫(yī)院等待審批。

費用控制難題

在中國醫(yī)療體制改革中，一個棘手難題就是，如何利用有限的資金，讓更多的人從中受益，避免浪費。這便涉及費用控制問題。這個問題，在神木全民免費醫(yī)療制度中同樣存在。

當?shù)卣咧贫ㄕ叱雠_了《關(guān)于全民免費醫(yī)療各定點醫(yī)院費用指標的暫行規(guī)定》(下稱《費用指標規(guī)定》)，及《關(guān)于制定全民免費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法的通知》（下稱《考核辦法》），但費用控制具體效果如何，尚待進一步檢驗。

其中，《費用指標規(guī)定》意在控制費用指標，防止資金、資源不必要浪費。

面對全民免費醫(yī)療，部分患者和醫(yī)院的心態(tài)均產(chǎn)生了微妙的變化，在這種情況下，避免浪費就成了關(guān)鍵問題。

有醫(yī)生對《財經(jīng)》記者表示，實行免費醫(yī)療以來，患者最大的改變是，“以前自己掏錢時，會在意藥價，等到政府埋單時，就不問錢的問題了。有的患者甚至希望我們開好點的藥?！睂嶋H上，在全民免費醫(yī)療實施的一年多時間里，集中住院、集中報銷的情況曾兩度出現(xiàn)。

但在神木縣委書記郭寶成看來，這并不是太大的問題：“要說小病大養(yǎng)的，頂多是干部，農(nóng)民不會這樣，不可能每天活不做就來醫(yī)院養(yǎng)病。再說醫(yī)院并不是娛樂場所，沒必要來這里消磨時間?！?/p>

相對于患者，如何遏制醫(yī)院通過提供過度醫(yī)療服務(wù)謀取利益，則更復(fù)雜，有神木的醫(yī)院人士承認：“一些患者明明不需要住院治療，但醫(yī)院仍要求他住院，有的醫(yī)院理療科也住滿了人。”

對此，2009年試行的《費用指標規(guī)定》規(guī)定，人均住院醫(yī)藥費用，縣級醫(yī)院不超過4000元，鄉(xiāng)級醫(yī)院不超過1000元；日均住院醫(yī)藥費用，縣級醫(yī)院不超過400元，鄉(xiāng)級醫(yī)院不超過200元。如果定點醫(yī)院在考核中超過上述標準，可能受到最多1.5萬元的罰金，甚至取消定點醫(yī)院資格的處罰。

有當?shù)孛駹I醫(yī)院人士認為，這樣的規(guī)定過于粗放，有“一刀切”之嫌。

大興醫(yī)院就曾吃過“一刀切”的苦頭，這家醫(yī)院曾因為人均費用三個月超標，而被取消定點醫(yī)院資格。院長李增厚對此很無奈，他表示，大興醫(yī)院優(yōu)勢科室是創(chuàng)傷科，危重病人比例較多，“以2009年5月為例，在127名病人中，花費8000元以上的危重病人24人，費用在1萬元以上的極危重病人14人，除去1萬元以上的極危重病人，該月人均住院費為3953元，并沒有超標。”

2010年3月25日，神木縣公布新版的《費用指標規(guī)定》，對人均住院醫(yī)藥費進行調(diào)整，其中，縣醫(yī)院人均住院費用提高到4600元；第二醫(yī)院、電力醫(yī)院、大興醫(yī)院為4000元；其他的層級還有3600元、2500元、1600元和1200元。但對新標準，醫(yī)院的質(zhì)疑依舊存在。

《費用指標規(guī)定》之外，調(diào)控舉措還有《考核辦法》。其中，《綜合指標考評量化分值表》的設(shè)置極為細致，分為虛掛病床、輕病人住院、不合理用藥、不合理檢查、出院時帶藥、不合理收費、虛高藥價、單病種管理、住院病人門診購藥管理和病歷綜合評比十項。

每項都設(shè)置不同分值，考核方式亦有差別。在病歷綜合評比項中，考評辦法是“抽取各定點醫(yī)院出院人數(shù)5%的病歷送第三方進行評估”——張波每月將所抽查定點醫(yī)院的病歷送往三級甲等醫(yī)院榆林市第一醫(yī)院。

各定點醫(yī)院也都設(shè)立了專門機構(gòu)，進行費用結(jié)算審核、病人資質(zhì)審核以及費用指標控制。此外，縣康復(fù)辦也在各定點醫(yī)院派駐審核員，進行控制。

細致的規(guī)定或許能起到一定的控制費用作用，但另一方面，假如指標設(shè)置不合理，則可能造成醫(yī)院的困擾，令其對收治花費大的疑難病癥有所顧忌，不利于醫(yī)院長期發(fā)展。

縣醫(yī)院一位人士就舉了一個例子，該院曾收治一名患慢性膽囊炎的病人，這種病屬于康復(fù)辦規(guī)定的30種單病種之一，在縣級醫(yī)院住院的費用定額為3800元，但實際病人花費為6200元，因病人出院，醫(yī)院暫時墊付資金，當院方申請資金劃撥時，卻因費用超標被康復(fù)辦打回，最終超出的費用由醫(yī)院自付。

在前述人士看來，“每個人的體質(zhì)不同，恢復(fù)時間也不同，單病種定額標準定得較低，醫(yī)院就比較吃虧。政府為控制費用，把這種壓力留給醫(yī)院了。”

對醫(yī)院方面反映的種種問題，縣康復(fù)辦主任張波略顯無奈：“不管怎么定，他們都會不滿意，如果沒有一種約束機制，那么監(jiān)管該如何進行呢?！?/p>

同時，張波對“神木模式”的前途依然樂觀：“出現(xiàn)問題隨時解決，每項措施都有可調(diào)整的空間?！?/p>