分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)評(píng)定和培訓(xùn)提綱制訂的研究1)

韓世范,張 倩,程金蓮,王益鏘

本研究為課題《分級(jí)護(hù)理決策主體的研究》的子課題,課題組前期對(duì)分級(jí)護(hù)理決策主體進(jìn)行論證得出,現(xiàn)行醫(yī)生獨(dú)立決策分級(jí)護(hù)理尚不能認(rèn)為是最佳決策方式,醫(yī)護(hù)共同決策的認(rèn)同率最高,其次是護(hù)士獨(dú)立決策,最后是醫(yī)生獨(dú)立決策[1];對(duì)晉京兩地553名護(hù)士進(jìn)行決策意愿和資質(zhì)能力調(diào)查[2,3]得出,67.5%護(hù)士認(rèn)為自身有能力也愿意決策分級(jí)護(hù)理;對(duì)決策護(hù)士的資質(zhì)認(rèn)同率最高的為主管護(hù)師,中專護(hù)士為15年～20年,大專10年～15年,本科5年～10年,研究生2年～5年。該結(jié)論對(duì)決策護(hù)士資質(zhì)的要求不夠具體、準(zhǔn)確,仍需進(jìn)一步科學(xué)論證[4]。此外,有94.5%護(hù)士認(rèn)為需要培訓(xùn),而目前我國尚沒有科學(xué)的、規(guī)范的分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)體系。與此同時(shí),衛(wèi)生部于2009年5月22日最新頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》[5]規(guī)定,護(hù)理級(jí)別可以由護(hù)士確定[6],這為護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理提供了一定的政策支持和依據(jù)?，F(xiàn)基于課題組對(duì)分級(jí)護(hù)理決策主體初步論證的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步論證參與分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)、對(duì)其培訓(xùn)的內(nèi)容及考核方法,初步確定分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)和培訓(xùn)提綱。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本著科學(xué)循證的基本原則,經(jīng)專家協(xié)調(diào)小組討論,從我省護(hù)理界和醫(yī)療界選擇專家咨詢,專家的入選標(biāo)準(zhǔn)為:①在其研究領(lǐng)域從事工作20年以上,比較熟悉最新分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容及原則;②具有副高級(jí)技術(shù)職稱以上;③具有本科及以上學(xué)歷;④對(duì)本研究有一定的積極性,支持護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,愿意回答專家咨詢問卷;⑤能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究的預(yù)測、咨詢。前3項(xiàng)需滿足兩項(xiàng),后2項(xiàng)為必備條件。最終在我省三級(jí)甲等醫(yī)院共選擇了32名醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行預(yù)測和咨詢。

1.2 研究工具與方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 研究工具的設(shè)計(jì) 2009年8月本課題組成員與國外和我國港澳地區(qū)17名護(hù)理專家進(jìn)行訪談[7]了解到:英、美、日3國醫(yī)院、澳大利亞及加拿大部分醫(yī)院、我國澳門鏡湖醫(yī)院均是由護(hù)士來下達(dá)分級(jí)護(hù)理的,對(duì)其資質(zhì)要求有所不同,但其共同點(diǎn)是在決策護(hù)士的學(xué)歷、工作年限上有所要求。此外,所有專家均認(rèn)同護(hù)士是有能力下達(dá)分級(jí)護(hù)理的,但需進(jìn)一步培訓(xùn)、學(xué)習(xí),建議培訓(xùn)內(nèi)容包括分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、分級(jí)護(hù)理的依據(jù)、臨床診斷學(xué)、批判性思維和臨床思維的相關(guān)知識(shí)等。國外對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的培訓(xùn)已經(jīng)比較成熟,而我國目前尚沒有科學(xué)的、規(guī)范的分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)體系。

基于課題組前期調(diào)查結(jié)果,參考我國護(hù)士職稱資格報(bào)考條件,課題組從職稱資格、學(xué)歷、最低工作年限設(shè)計(jì)《分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)專家預(yù)測問卷》,并以《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》為理論指導(dǎo),借鑒國外和我國澳門鏡湖醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),初步設(shè)計(jì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱。

1.2.1.2 專家預(yù)測問卷[4]問卷包括:①致專家信,向?qū)＜液喴榻B本研究的研究背景,說明預(yù)測的目的、任務(wù)、問卷說明及合作要求;②問卷的正文,包括3道封閉式問題,分別是“您認(rèn)為決策分級(jí)護(hù)理護(hù)士的最低職稱資格應(yīng)當(dāng)是什么”“您認(rèn)為決策分級(jí)護(hù)理護(hù)士的學(xué)歷要求是什么”“您認(rèn)為對(duì)不同學(xué)歷的分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低工作年限要求應(yīng)當(dāng)是什么”;③問卷的附錄,附我國主管護(hù)師、副主任護(hù)師的資歷條件,以供專家參考;④專家的基本情況,包括年齡、工作年限、性別、學(xué)歷、技術(shù)職稱、職務(wù)、主要研究領(lǐng)域、最佳聯(lián)系方式。

1.2.1.3 專家咨詢問卷(第一輪)[8]該問卷分為3部分:第一部分為致專家信,向?qū)＜液喴榻B本研究的研究背景,說明咨詢目的和任務(wù)以及專家的回答在研究中的作用;第二部分為咨詢表主體,培訓(xùn)提綱共分為7節(jié)大課,包括20項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容26個(gè)條目(見圖1)。根據(jù)Likert等級(jí)劃分法,將所有課程的教學(xué)內(nèi)容及條目按照重要程度(不需了解、了解、熟悉、掌握、熟練掌握)賦予 1分～5分的分值,請(qǐng)專家根據(jù)其重要性等級(jí)在對(duì)應(yīng)的空格處打“√”,對(duì)表達(dá)不準(zhǔn)確、有需要增加或刪除的內(nèi)容進(jìn)行修改,并在問卷最后設(shè)置了開放性問題,了解專家對(duì)培訓(xùn)提綱的其他意見;第三部分為專家基本情況調(diào)查表,同時(shí)附有專家對(duì)研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表,以分析專家的權(quán)威程度。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 專家預(yù)測法 專家預(yù)測法是以專家為索取信息的對(duì)象,是專家運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),直觀地對(duì)過去和現(xiàn)在發(fā)生的過程進(jìn)行分析綜合,從中找出規(guī)律,并對(duì)發(fā)展遠(yuǎn)景做出判斷,然后對(duì)專家意見進(jìn)行整理、歸納得出預(yù)測。它包括專家個(gè)人判斷和組織專家會(huì)議兩種形式[9]。本研究采取專家個(gè)人判斷形式,以初步設(shè)計(jì)的《分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)專家預(yù)測問卷》為工具,請(qǐng)省內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理專家對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)進(jìn)行預(yù)測。

1.2.2.2 德爾菲法 德爾菲法是專家會(huì)議預(yù)測法的一種發(fā)展,其核心是通過匿名廣泛征求專家意見,組織者對(duì)每一輪的專家意見進(jìn)行匯總整理,經(jīng)過反饋使專家意見逐步趨于一致,最后根據(jù)專家的綜合意見,得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案[9]。本研究專家協(xié)調(diào)小組選擇山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的專家,共由5人組成,其中護(hù)理教授2人,醫(yī)療教授1人,護(hù)理研究生2名。將編制好的專家咨詢問卷發(fā)給各位專家填寫,由協(xié)調(diào)小組對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、匯總與統(tǒng)計(jì)分析,待專家的意見基本趨于一致時(shí)結(jié)束咨詢。

1.2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫和 SPSS13.0 for Windows軟件對(duì)專家基本情況、預(yù)測及咨詢結(jié)果所得數(shù)據(jù)進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)分析;遵循一定的指標(biāo)篩選原則[10],即同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0分、變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo),參照滿分比≥0.10(作為均數(shù)的補(bǔ)充指標(biāo))剔除有關(guān)項(xiàng)目,確定培訓(xùn)內(nèi)容;對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容及權(quán)重進(jìn)行篩選并確立,并計(jì)算專家的積極系數(shù)、專家的權(quán)威系數(shù)等進(jìn)行可靠性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家對(duì)決策分級(jí)護(hù)理護(hù)士的資質(zhì)預(yù)測結(jié)果 32名專家中,1名專家認(rèn)為僅主管護(hù)師就可以決策護(hù)理級(jí)別,不需再對(duì)其學(xué)歷、工作年限進(jìn)行要求。從分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士最低職稱資格要求上看,主管護(hù)師的專家認(rèn)同率最高,占87.5%,其次為副主任護(hù)師,占12.5%;從分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士最低學(xué)歷要求上看,本科的專家認(rèn)同率最高,占58.1%,其次為大專,占35.5%,說明多數(shù)醫(yī)護(hù)專家認(rèn)為本科護(hù)士具有獨(dú)立決策分級(jí)護(hù)理的能力,從分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低工作年限上看,專家認(rèn)同率最高的為本科5年(64.5%)、碩士3年(38.7%)。詳見表1、表 2。

圖1 分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱課程結(jié)構(gòu)(初稿)

表1 專家對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低職稱資格及學(xué)歷要求認(rèn)同情況

表2 專家對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低工作年限要求認(rèn)同情況(n=31)

2.2 專家對(duì)決策分級(jí)護(hù)士培訓(xùn)提綱咨 詢結(jié)果

2.2.1 培訓(xùn)提綱各課程及教學(xué)內(nèi)容的篩選結(jié)果 根據(jù)本研究采用的指標(biāo)篩選原則,結(jié)合咨詢過程中專家提出的建議,經(jīng)課題協(xié)調(diào)小組討論,對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱進(jìn)行兩輪修改、論證。在第一輪咨詢中專家提出18條建議,采納13條,第二輪咨詢中專家提出5條建議,采納3條,詳見表 3、表4。經(jīng)過兩輪專家咨詢后,專家對(duì)培訓(xùn)課程中培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容的表述以及所有培訓(xùn)內(nèi)容的重要性賦值、認(rèn)可率等意見趨于一致,最終形成分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱。該提綱共包括7節(jié)大課,含有23項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容,下分48個(gè)條目。前6課為培訓(xùn)課程,每節(jié)課由目的要求和培訓(xùn)內(nèi)容兩部分組成,其培訓(xùn)課程依次為新的分級(jí)護(hù)理制度——《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、分級(jí)依據(jù)評(píng)價(jià)方法、護(hù)理問診和護(hù)理體檢、本科室常見疾病、藥物知識(shí)和潛在危險(xiǎn)因素評(píng)估方法、臨床檢驗(yàn)結(jié)果的理解、護(hù)理臨床決策的相關(guān)知識(shí)。第七課為考核課程,分為理論考核和實(shí)際操作考核。各課程的結(jié)構(gòu)設(shè)置見圖2。

表3 第一輪咨詢培訓(xùn)提綱專家修改意見匯總表

表4 第二輪咨詢培訓(xùn)提綱專家修改意見匯總表

圖2 分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱課程結(jié)構(gòu)(定稿)

2.2.2 培訓(xùn)提綱各課程及教學(xué)內(nèi)容的權(quán)重 采用德爾菲法計(jì)算第二輪專家對(duì)每節(jié)課程及其教學(xué)內(nèi)容的重要性賦值的平均分?jǐn)?shù),再進(jìn)行歸一化處理,即得各課程及其教學(xué)內(nèi)容的分權(quán)重,再用乘積法計(jì)算組合權(quán)重,最終形成培訓(xùn)提綱的7節(jié)課課程權(quán)重依次為0.160、0.136、0.137 、0.157 、0.141、0.135 、0.134;對(duì)教學(xué)內(nèi)容及其條目進(jìn)行權(quán)重設(shè)置,除第五課教學(xué)內(nèi)容1的條目之間的權(quán)重有所差距外,其余權(quán)重差距都不大[8]。

2.2.3 培訓(xùn)提綱的信效度考評(píng)結(jié)果運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)提綱第二輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行信度分析,得出各課程間及教學(xué)內(nèi)容間的內(nèi)部信度依次為0.900、0.833、0.772、0.925 、0.814 、0.888、0.947 、0.920,一般認(rèn)為,信度大于0.8為極好,0.6～0.8為較好,可見本培訓(xùn)提綱在整體上具有較強(qiáng)的信度;對(duì)各教學(xué)內(nèi)容與其所屬培訓(xùn)課程之間的相關(guān)系數(shù)分析,除A2、A5、A6與第一課主題之間有相關(guān)性(P<0.05),其他教學(xué)內(nèi)容與所屬培訓(xùn)課程之間均呈顯著相關(guān)(P<0.01)。說明本培訓(xùn)提綱的教學(xué)內(nèi)容與所屬培訓(xùn)課程主題的相關(guān)度較大,由此也說明本課題確定的分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱具有較高的效度[8]。

2.3 結(jié)果可靠性 咨詢結(jié)果的可靠性主要是通過專家基本情況、積極程度、權(quán)威程度、專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度指標(biāo)來進(jìn)行衡量[9,10]。

2.3.1 專家基本情況 由于目前我國多數(shù)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的決策主體為醫(yī)生,為保證本研究結(jié)論的全面性、科學(xué)性及可靠性,本研究從護(hù)理、醫(yī)療兩個(gè)領(lǐng)域中選取預(yù)測、咨詢專家,共選擇34名專家,實(shí)際參加咨詢32名,基本情況見表5。將32名專家分為護(hù)理專家、醫(yī)療專家兩組,運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組專家基本情況進(jìn)行比較。①年齡、工作年限比較:護(hù)理專家組的年齡為46.45歲±9.25歲,工作年限為 28.00年±10.45年;醫(yī)療專家組的年齡為 46.25歲±4.35歲,工作年限為24.83年±5.75年,對(duì)兩組專家的年齡、工作年限進(jìn)行t檢驗(yàn),得到 t值分別為 0.070、0.962,相應(yīng)的 P值為0.945、0.344,均大于0.05,尚不能認(rèn)為兩組專家的年齡、工作年限之間有差異。②學(xué)歷水平:對(duì)兩組專家學(xué)歷構(gòu)成情況比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),得到Z值為-2.220,P值為0.026,認(rèn)為兩組專家的學(xué)歷構(gòu)成情況不同,醫(yī)療專家的學(xué)歷構(gòu)成情況較高,這是由于我國護(hù)理教育起步晚、發(fā)展慢,造成護(hù)理高學(xué)歷人員少,因此該結(jié)果與當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展形勢是相符的,同時(shí)也間接反映了本研究預(yù)測結(jié)論將從專業(yè)發(fā)展的不同角度得到科學(xué)的論證,論證更具說服力。③職稱水平:對(duì)兩組專家職稱構(gòu)成情況比較采用Wilocxon秩和檢驗(yàn),得到Z值為-1.714,P值為0.087,尚不能認(rèn)為兩組專家的職稱構(gòu)成有差異,其中84.4%的專家為副高級(jí)以上職稱,提示本次預(yù)測專家的權(quán)威性高,知識(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富,能從更高、更精確層面對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)進(jìn)行預(yù)測。④工作領(lǐng)域:專家們在具有多年臨床醫(yī)學(xué)或臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上分別擔(dān)任護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理科研、臨床醫(yī)學(xué)等多種角色,說明他們能從不同的判斷角度為本研究提供全面的意見。

表5 預(yù)測專家基本情況

2.3.2 專家的積極程度 專家的積極程度表明專家對(duì)本研究的關(guān)心程度,用積極系數(shù)和提出建議的專家數(shù)比率表示[10],其中積極系數(shù)為參與方案預(yù)測的專家人數(shù)占擬咨詢專家總?cè)藬?shù)的百分比。本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢,兩輪的積極系數(shù)和提出建議專家數(shù)比率見表6。

表6 兩輪咨詢專家的積極程度

2.3.3 專家的權(quán)威程度 咨詢專家的權(quán)威程度是保證咨詢結(jié)果有效性的關(guān)鍵因素[10]。專家的權(quán)威程度(Cr)一般由專家對(duì)咨詢內(nèi)容做出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)決定,計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。本研究請(qǐng)專家填寫了熟悉程度和判斷依據(jù)的權(quán)威咨詢表,并對(duì)專家熟悉程度(很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉)按照1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0分進(jìn)行賦值,對(duì)專家判斷依據(jù)的4個(gè)維度按表7標(biāo)準(zhǔn)賦值。結(jié)果顯示:本次咨詢專家判斷依據(jù)為0.941,熟悉程度為0.744,平均權(quán)威程度為 0.843,表明32名專家在此領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威程度較高,結(jié)果可信。

表7 專家判斷依據(jù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分

2.3.4 專家意見的集中程度 專家意見的集中程度用專家對(duì)教學(xué)內(nèi)容的重要性賦值均數(shù)、滿分比或總認(rèn)可率來表示[11]。重要性賦值均數(shù)越大、滿分比或總認(rèn)可率越高表明專家的意見越集中。重要性賦值均數(shù)最大值為5分,在第一輪咨詢中專家對(duì)53項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容的重要性賦值均數(shù)為3.937 5分～4.781 3分,滿分比0.219 0～0.813 0,其中有 5項(xiàng)(B1、F3 、F4-1、F4-2、F4-3)的均數(shù)在3.5分～4.0分之間,所有內(nèi)容的滿分比均大于0.10,總認(rèn)可率為62.5%～100.0%,說明總體上專家意見比較集中;第二輪咨詢中專家對(duì)75項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容重要性賦值均數(shù)為3.766 7分～4.833 3分,滿分比為0.167 0～0.833 0,其中有10項(xiàng)(B2-5、B2-6、E3及其條目、F1、F3、F3-1、F3-2)的均數(shù)在3.5分 ～ 4.0分之間,但所有內(nèi)容滿分比均大于0.10,總認(rèn)可率在 63.3%～100.0%,且大多數(shù)的總認(rèn)可率在80%以上,說明專家意見總體上比較集中。

2.3.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3.5.1 各培訓(xùn)課程教學(xué)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù) 變異系數(shù)反映專家對(duì)某一個(gè)指標(biāo)重要性賦值的波動(dòng)程度,變異系數(shù)值越小說明專家對(duì)該指標(biāo)協(xié)調(diào)程度越高[11]。一般而言,低于0.25的變異系數(shù)值是可接受的。在第一輪咨詢中專家對(duì)53項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)在0.092 6～0.263 0之間,其中只有兩項(xiàng)內(nèi)容(B1介紹我國護(hù)理級(jí)別的分類方法和F3護(hù)理臨床決策的影響因素)的變異系數(shù)>0.25,不符合指標(biāo)篩選原則,專家對(duì)其余內(nèi)容的協(xié)調(diào)程度較高;第二輪咨詢中專家對(duì)75項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)在0.078 4～0.248 3之間,所有內(nèi)容的變異系數(shù)均小于0.25,符合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn),說明第二輪咨詢后專家對(duì)本培訓(xùn)內(nèi)容的協(xié)調(diào)程度高,因此,對(duì)本輪培訓(xùn)提綱沒有大的內(nèi)容增刪,僅需根據(jù)專家意見對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。

2.3.5.2 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'SW)表示,其取值范圍為 0～1,越接近 1協(xié)調(diào)程度越高。通過對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)的計(jì)算及對(duì)其顯著性的檢驗(yàn)可檢查n個(gè)專家對(duì)m個(gè)教學(xué)內(nèi)容的協(xié)調(diào)程度?？系聽柡椭C系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)按卡方檢驗(yàn)的準(zhǔn)則進(jìn)行,兩輪的協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表 8。

表8 兩輪咨詢問卷的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn) P值表

3 討論

3.1 現(xiàn)階段對(duì)分級(jí)護(hù)理決策主體的爭議 由于我國大多數(shù)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的決策主體為醫(yī)生,而內(nèi)容和要求傾向于對(duì)護(hù)士行為的約束和規(guī)范[12],責(zé)、權(quán)、利的不統(tǒng)一使得分級(jí)護(hù)理在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)不少問題。因此,國內(nèi)醫(yī)護(hù)界學(xué)者[13-15]對(duì)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理決策權(quán)進(jìn)行了大量的研究,結(jié)果表明醫(yī)生下達(dá)的護(hù)理級(jí)別不夠準(zhǔn)確,與病人的實(shí)際需求不太一致,護(hù)士對(duì)此的認(rèn)同率和執(zhí)行率較低,容易引起醫(yī)療糾紛;也有學(xué)者[13,14]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)做比較,發(fā)現(xiàn)兩者存在差異。針對(duì)這些問題,專家們紛紛指出,護(hù)士是臨床病人病情變化的第一見證人,由護(hù)士來下達(dá)分級(jí)護(hù)理更能滿足病人實(shí)際情況,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。國內(nèi)護(hù)理學(xué)者對(duì)分級(jí)護(hù)理存在問題的熱議引起了衛(wèi)生部的高度重視,為進(jìn)一步規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及明確護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,衛(wèi)生部呼應(yīng)了社會(huì)的熱點(diǎn)需求,于2009年5月 22日頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》[5]。醫(yī)政司護(hù)理處郭燕紅處長在解讀《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》中提到,該制度中規(guī)定分級(jí)護(hù)理決策主體可以是醫(yī)師,也可以是護(hù)士,但無論是誰來確定,都要依據(jù)病人的病情和生活自理能力,使護(hù)理的級(jí)別與病人的實(shí)際情況相符合[6]。這為護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理提供了一定的支持和依據(jù)。自《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》頒布以后,有學(xué)者調(diào)查了江蘇省南京市3所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》的認(rèn)同和落實(shí)情況[16,17],結(jié)果顯示醫(yī)生、護(hù)士表現(xiàn)出的共同參與意識(shí)存在明顯差異,護(hù)士的共同參與意識(shí)差于醫(yī)生,未能共同參與分級(jí)護(hù)理的護(hù)士中,100%認(rèn)為是習(xí)慣所為。這一點(diǎn)提示由護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,必須對(duì)其進(jìn)行廣泛深入的培訓(xùn),增強(qiáng)其主動(dòng)決策意識(shí)和自信心,加強(qiáng)對(duì)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》的系統(tǒng)學(xué)習(xí),提高對(duì)病人的評(píng)估能力,使護(hù)理級(jí)別更能符合病人的需求。

3.2 分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)的專家論證 本研究專家論證的關(guān)鍵在于預(yù)測工具即《分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)專家預(yù)測問卷》的設(shè)計(jì)。課題組借鑒國外經(jīng)驗(yàn),參考前期調(diào)查問卷,從職稱資格、學(xué)歷、工作年限3個(gè)主要指標(biāo)來設(shè)計(jì)問卷。在問題的選項(xiàng)設(shè)置上依據(jù)前期調(diào)查結(jié)果,參考我國主管護(hù)師職稱資格報(bào)考條件,將問題一“您認(rèn)為決策分級(jí)護(hù)理的護(hù)士的最低職稱資格應(yīng)當(dāng)是什么”的選項(xiàng)下限設(shè)置為“主管護(hù)師”;將問題三“您認(rèn)對(duì)不同學(xué)歷的分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低工作年限要求應(yīng)當(dāng)是什么”的選項(xiàng)的下限設(shè)置為主管護(hù)師職稱資格報(bào)考條件要求的最低工作年限,即“中專12年、大專8年、本科5年、研究生 2年”,上限設(shè)置為課題組前期調(diào)查結(jié)果的最高年限,即“中專 20年、大專15年、本科10年、研究生5年”,區(qū)間選項(xiàng)的年限值采用等差數(shù)列排列,此外還另設(shè)“其他”選項(xiàng)以使年限的選擇更靈活,這樣使每一指標(biāo)的選項(xiàng)設(shè)置更加科學(xué)化、具體化。將初步設(shè)計(jì)的問卷對(duì)3名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查,請(qǐng)專家對(duì)問卷的條目進(jìn)行修改后,專家提議將工作年限應(yīng)確切描述為“臨床工作年限”,并提議在問卷后附上我國主管護(hù)師、副主任護(hù)師的資歷條件,經(jīng)專家協(xié)調(diào)小組討論,采納專家的意見,最終形成分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)專家預(yù)測問卷。通過省內(nèi)32名醫(yī)護(hù)專家對(duì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行預(yù)測,得出如下結(jié)論:分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低資質(zhì)為在具有主管護(hù)師職稱資格的基礎(chǔ)上,有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理本科生或3年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理碩士生。只有滿足該最低資質(zhì)及以上的護(hù)士經(jīng)過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)、考核、認(rèn)證合格后才可在臨床上獨(dú)立決策分級(jí)護(hù)理。

在預(yù)測過程中,專家們普遍認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是一項(xiàng)重要的管理制度,其主要目的為確定病人病情的輕重緩急,以保證急危重病人得到及時(shí)的、重點(diǎn)的護(hù)理,因此護(hù)理級(jí)別的確定對(duì)決策者的自身要求應(yīng)比較高,要求決策者不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本知識(shí),熟知疾病的癥狀、體征,還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擁有縝密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維,這樣才能準(zhǔn)確評(píng)估病人的病情變化和潛在危險(xiǎn)因素,從而正確決策護(hù)理級(jí)別。此外,預(yù)測結(jié)論可反映出我國高學(xué)歷、高職稱的護(hù)理人員已逐漸得到管理人員的重視。據(jù)統(tǒng)計(jì),至2010年我國已有10余所學(xué)校開設(shè)了護(hù)理學(xué)博士教育,62所學(xué)校開設(shè)了護(hù)理學(xué)碩士教育、190余所學(xué)校開設(shè)了本科護(hù)理教育,培養(yǎng)了大批高學(xué)歷護(hù)理人才,而在我國大多數(shù)醫(yī)院存在高低學(xué)歷護(hù)士、不同等級(jí)護(hù)士同等使用的現(xiàn)象[18],造成了高學(xué)歷、高職稱人員分流。因此,本預(yù)測結(jié)論將為高學(xué)歷、高資歷護(hù)士提供一個(gè)行使獨(dú)立決策權(quán)、拓寬職業(yè)發(fā)展空間的平臺(tái),有助于他們實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值,充分發(fā)揮專業(yè)特長,同時(shí)更有助于護(hù)士獲得分級(jí)護(hù)理的決策權(quán),提高護(hù)理的專業(yè)地位和社會(huì)地位,促進(jìn)護(hù)理學(xué)科快速健康的發(fā)展。

3.3 分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱的初步確立 以《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》為理論依據(jù),借鑒國外及我國澳門鏡湖醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),遵循全面性、實(shí)用性、科學(xué)性原則,經(jīng)過專家協(xié)調(diào)小組的討論分析,課題組從目的要求和培訓(xùn)內(nèi)容兩方面設(shè)計(jì)分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱,并選聘省內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理專家對(duì)設(shè)計(jì)好的分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱進(jìn)行兩輪專家咨詢,最終形成了分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱。通過分析專家對(duì)各課程的權(quán)重結(jié)果[8],可以看出排在首位的是“新的分級(jí)護(hù)理制度——《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》”,同時(shí)它也是本培訓(xùn)提綱設(shè)計(jì)的理論依據(jù),說明專家們對(duì)該指導(dǎo)原則的高度重視,與課題組的觀點(diǎn)不謀而合;其次為本科室疾病、藥物知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估及臨床檢驗(yàn)結(jié)果的理解,專家們普遍認(rèn)為只有熟練掌握這些知識(shí),才能對(duì)病情有全面、準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷,從而正確決策護(hù)理級(jí)別;護(hù)理問診、體檢以及分級(jí)依據(jù)評(píng)價(jià)方法的重要性列于其后,可見與長久以來,習(xí)慣于舊的分級(jí)護(hù)理制度中規(guī)定的決定護(hù)理級(jí)別以病情為依據(jù),多數(shù)專家還是認(rèn)為確定護(hù)理級(jí)別主要還是依據(jù)病人的病情,認(rèn)為對(duì)于病人自理能力的評(píng)估只是作為參考。因此新的分級(jí)護(hù)理制度中要求的分級(jí)依據(jù)包括自理能力的評(píng)估,這將逐漸改變醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)護(hù)理決策依據(jù)的認(rèn)識(shí),更加重視對(duì)病人自理能力的評(píng)估;考核是評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果及篩選分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的一個(gè)手段;護(hù)理臨床決策相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)為決策者提高自身決策能力提供一些基本方法。

3.4 專家的代表性和預(yù)測結(jié)果的可靠性分析 專家選擇是德爾菲法的關(guān)鍵,咨詢結(jié)果是否具有科學(xué)性、可靠性等與咨詢專家代表性、權(quán)威性等密切相關(guān)。從表5可見,本課題組選擇的專家在具有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上擔(dān)任護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理科研、臨床醫(yī)學(xué)等多種角色;87.5%為本科以上學(xué)歷;84.4%為副高以上職稱;具有至少15年的臨床工作經(jīng)驗(yàn),專家具有學(xué)科代表性和學(xué)術(shù)權(quán)威性,能從不同角度為本研究提供建設(shè)性意見,使得培訓(xùn)提綱的內(nèi)容更加全面、科學(xué)。通常專家權(quán)威系數(shù)大于0.70即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠,預(yù)測精度隨著專家權(quán)威程度的增加而提高[9]。本咨詢專家的平均權(quán)威程度為0.843,說明專家具有較好的權(quán)威性,有效地保證了咨詢內(nèi)容的可靠性。表6說明兩輪咨詢問卷有效回收率很高,體現(xiàn)了專家們相當(dāng)高的積極性;從表8可見,第一輪咨詢總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.496,咨詢問卷經(jīng)過調(diào)整和修改后,進(jìn)行第二輪專家咨詢,第二輪咨詢總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.499,專家協(xié)調(diào)系數(shù)比第一輪增加,且第二輪指標(biāo)權(quán)重的變異系數(shù)均調(diào)整到0.25以下,說明各指標(biāo)專家咨詢意見的協(xié)調(diào)性得到提高,同時(shí)也說明問卷經(jīng)過調(diào)整和修改后,專家的觀點(diǎn)更加統(tǒng)一。

4 小結(jié)

本研究是在課題組前期調(diào)研及本人與國際專家訪談的基礎(chǔ)上,初步得出分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)要求范圍和培訓(xùn)方向,并運(yùn)用專家預(yù)測法和德爾菲法進(jìn)一步明確論證分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)和培訓(xùn)提綱,以期為今后分級(jí)護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)提供指導(dǎo)和依據(jù),為下一步由護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的試點(diǎn)工作奠定基礎(chǔ)。本研究的主要結(jié)論:①分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士的最低資質(zhì)為:具有主管護(hù)師職稱資格、護(hù)理本科學(xué)歷且有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)或是護(hù)理碩士學(xué)歷且有3年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。②分級(jí)護(hù)理決策護(hù)士培訓(xùn)提綱共有7節(jié)課,包括 23個(gè)教學(xué)內(nèi)容,下設(shè)48個(gè)條目。每節(jié)課均由目的要求和教學(xué)內(nèi)容兩部分組成,課程名稱依次為最新的分級(jí)護(hù)理制度——《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》,分級(jí)依據(jù)評(píng)價(jià)方法,護(hù)理問診和護(hù)理體檢,本科室常見疾病、藥物知識(shí)和疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估方法,臨床檢驗(yàn)結(jié)果的理解,護(hù)理臨床決策的相關(guān)知識(shí)及考核課程。

由于《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原測》出臺(tái)時(shí)間短,目前我國大多數(shù)醫(yī)院還未試行由護(hù)士決策護(hù)理級(jí)別,因此本課題主要進(jìn)行的是理論研究,構(gòu)建的培訓(xùn)提綱涵蓋的內(nèi)容可能不夠全面,需要在未來的實(shí)踐檢驗(yàn)研究中進(jìn)一步完善。為此繼續(xù)開展本研究有兩點(diǎn)設(shè)想:①選拔決策護(hù)士進(jìn)行分級(jí)護(hù)理培訓(xùn);②進(jìn)行臨床試點(diǎn)與推廣。

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