改良式諾頓評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)病房肝移植病人壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

石琳筠,劉純艷

壓瘡又稱壓力性潰瘍,是局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死[1]。肝移植病人全身情況差,手術(shù)時(shí)間長,更容易發(fā)生壓瘡,且重癥監(jiān)護(hù)病房壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房,Paul等[2]發(fā)現(xiàn),重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)壓瘡的患病率為14%～41%,發(fā)病率為1%～56%,是普通病房的2倍～3倍。國內(nèi)將壓瘡預(yù)防重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理上,國外護(hù)理則認(rèn)為積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步,要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的綜合分析[3]。諾頓評(píng)分是目前最有效和可靠的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估方法,本研究結(jié)合肝移植病人的病情特點(diǎn)進(jìn)行改良,增加了體重指數(shù)(BMI)、皮膚類型、年齡、清蛋白、手術(shù)時(shí)間、失血量項(xiàng)目并進(jìn)行量化評(píng)估,采取個(gè)性化護(hù)理防治壓瘡的發(fā)生和發(fā)展?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月—2009年5月天津市某醫(yī)院器官移植中心重癥監(jiān)護(hù)病房肝移植術(shù)后病人120例,年齡19歲～70歲(50.70歲±9.49歲),其中男101例,女 19例。重癥監(jiān)護(hù)病房外帶入壓瘡31處,其中骶尾部18處、肩胛部1處、踝部 5處、髖部1處、足跟部6處。按壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],Ⅰ期壓瘡15處,Ⅱ期壓瘡11處,Ⅲ期壓瘡4處,Ⅳ期壓瘡1處。壓瘡直徑 1 cm～7 cm。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)護(hù)士 對(duì)使用該表的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 評(píng)估病人 病人行肝移植術(shù)后保留氣管插管轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房,處于麻醉狀態(tài),此時(shí)根據(jù)BMI、皮膚類型、年齡、清蛋白、手術(shù)時(shí)間、失血量進(jìn)行改良式諾頓第一部分評(píng)分,見表1。待意識(shí)轉(zhuǎn)清、拔除氣管插管后,評(píng)估病人的身體情況、精神情況、活動(dòng)能力、靈活性、大小便失禁情況,即改良式諾頓第2部分評(píng)分,見表2。每次交接班均進(jìn)行床前評(píng)估,將病人是否有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)、重癥監(jiān)護(hù)病房外帶入壓瘡的部位、面積、深度、預(yù)防和治療壓瘡的措施均詳細(xì)記錄在護(hù)理病歷中,評(píng)分護(hù)士簽字。

表1 改良式諾頓評(píng)分表第一部分

表2 改良式諾頓評(píng)分表第二部分

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)肝移植病人的病情特點(diǎn),將諾頓評(píng)分表進(jìn)行修改,更好地量化評(píng)估壓瘡的發(fā)生,8分可能發(fā)生壓瘡組,12分中度危險(xiǎn)組,16分為高度危險(xiǎn)組。諾頓評(píng)分法第2部分包括身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)行走、靈活性和大小便失禁,每項(xiàng)評(píng)分為1分～4分,分值15分～19分可能發(fā)生壓瘡;≤14分有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn);<12分屬高危組,在2周內(nèi)獲壓瘡的機(jī)會(huì)為48%[5]。表1項(xiàng)目得分>12分或(和)表2項(xiàng)目得分≤14分均有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

1.2.4 個(gè)性化護(hù)理

1.2.4.1 科學(xué)翻身 建立翻身記錄表,進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,嚴(yán)格床頭交接班。病情穩(wěn)定的情況下,要求2 h翻身1次,對(duì)表1項(xiàng)目評(píng)分高于8分和表2項(xiàng)目低于14分者一定采用4人翻身法,避免翻身過程中推、拉及用力不均勻的現(xiàn)象。

1.2.4.2 使用貼膜保護(hù)與定時(shí)中醫(yī)按摩相結(jié)合 改良式諾頓評(píng)分表1項(xiàng)目在8分以下,表2項(xiàng)目在14分以上者,常規(guī)使用安普貼貼膜保護(hù)病人骶尾部,在受壓皮膚處形成一層柔軟的保護(hù)膜,保護(hù)皮膚不直接受壓,又可直接阻礙外界水分或滲透液接觸皮膚,維持皮膚的干燥,同時(shí)有較好的透氣性,能有效降低壓瘡的發(fā)生率[6]。但對(duì)于肝移植壓瘡的高危病人,僅人工貼膜保護(hù)是不夠的,還要請中醫(yī)按摩師給予專業(yè)穴位按摩,促進(jìn)末梢血液循環(huán),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,防止壓瘡生成。

1.2.4.3 保護(hù)皮膚 術(shù)后注意監(jiān)測體溫,如低溫要用充氣控溫毯及時(shí)調(diào)節(jié),防止低溫引起軀體血液循環(huán)不良,皮膚抵抗力下降而繼發(fā)壓瘡。通過改良式諾頓評(píng)分的皮膚類型項(xiàng)目的分?jǐn)?shù),根據(jù)病人的不同情況給予個(gè)性化護(hù)理,皮膚干燥者給予植物油涂抹,皮膚水腫潮濕者要保持皮膚清潔、干燥,定期清洗,床單位保持整潔。

1.2.4.4 營養(yǎng)支持 通過改良式諾頓評(píng)分,失血量和清蛋白項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)低于正常病人時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。

2 結(jié)果

表1項(xiàng)目評(píng)分>12分者77例,其中>16分者29例;表 2項(xiàng)目評(píng)分<14分者91例,其中<12分者45例。經(jīng)采取有效措施僅有5例發(fā)生Ⅱ期難免壓瘡,占4.2%;院外帶入壓瘡31例中,除2例因病情危重死亡外,其余均得以控制。

3 討論

3.1 肝移植病人壓瘡高發(fā)性分析 肝移植病人全身情況差,手術(shù)時(shí)間長。文獻(xiàn)報(bào)道,皮膚壓瘡最重要的易感因素是壓力與手術(shù)時(shí)間[7];皮膚組織受壓后缺血、缺氧,代謝產(chǎn)物堆積,對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用而引起皮膚壓瘡[8];手術(shù)時(shí)間超過4 h～8 h則容易發(fā)生皮膚壓瘡,肝移植手術(shù)時(shí)間為(14.0±3.3)h,比文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間長[9],術(shù)中壓瘡發(fā)生率可高達(dá)66%[10]。肝移植術(shù)中供體需低溫保存,供受體血管吻合過程中也需用低溫液體灌注,這些因素導(dǎo)致病人術(shù)中處于低溫狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道,低體溫時(shí)機(jī)體關(guān)閉外循環(huán),使受壓區(qū)域血供減少,易導(dǎo)致壓瘡形成[9]。此外,術(shù)中無肝期阻斷門靜脈、下腔靜脈和肝動(dòng)脈瞬間,可使回心血量減少50%～60%,下腔靜脈回流受阻,胃腸道、下肢、腎臟淤血[11],更容易發(fā)生壓瘡。消毒液或術(shù)中體液、血液、沖洗液流至受壓部位,引起皮膚灼傷、潮濕,再加之術(shù)中使用麻醉劑和血管活性藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血流速度減緩、血液灌注不良,引起局部組織缺氧等均誘發(fā)壓瘡。清蛋白是血漿的重要成分,血漿膠體滲透壓對(duì)于維持血管及組織間水分及物質(zhì)交換起著重要作用[12]。肝移植病人多數(shù)伴有低蛋白血癥,血清蛋白低于35 g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是普通病人的5倍[8]。肝移植病人常有血液循環(huán)障礙、體位姿勢固定、營養(yǎng)不良、貧血、水腫和意識(shí)不清、焦慮、精神失常、多汗、大小便失禁等而更容易發(fā)生壓瘡[13]。

3.2 改良式諾頓評(píng)分表的應(yīng)用 壓瘡的發(fā)生給病人帶來巨大痛苦,同時(shí)也增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)[14]。研究表明,一旦有壓瘡發(fā)生,護(hù)士的工作量將增加50%,且發(fā)生壓瘡后的治療費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于預(yù)防費(fèi)用[15]。改良式諾頓評(píng)分表對(duì)病人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)行了科學(xué)數(shù)據(jù)化評(píng)估,提高了對(duì)中、高危病人的預(yù)見性,可根據(jù)病人的具體情況制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃,提供個(gè)性化護(hù)理,更為重要的是改良式諾頓評(píng)分表更符合肝移植病人的病情需要,它可以指導(dǎo)護(hù)理工作有重點(diǎn)的進(jìn)行,減少了壓瘡護(hù)理的盲目性和被動(dòng)性,減輕了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加快了床位周轉(zhuǎn)率,提高了社會(huì)效益。改良式諾頓評(píng)分表的應(yīng)用,使120例肝移植病人入重癥監(jiān)護(hù)病房后壓瘡發(fā)生率僅為4.2%,因此該方法值得提倡與推廣使用。

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