椎弓根釘單節(jié)段固定術(shù)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折

楊偉光 翁永前 歐志峰 楊炳潮

脊柱胸腰段骨折相當(dāng)常見，一部分患者需手術(shù)治療，后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前常用的手術(shù)方式之一。現(xiàn)對(duì)我院2005～2006年應(yīng)用后路單節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療6例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者，其臨床效果作一回顧性分析。

表1 脊髓神經(jīng)功能損傷(Frankel分級(jí))情況及術(shù)后隨訪結(jié)果

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組男5例，女1例，年齡22～40歲。受傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷1例。損傷部位：胸12椎體4例，腰1椎體2例，骨折類型：屈曲壓縮型2例，爆裂型4例。脊柱神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)：A級(jí)、B級(jí)0例，C級(jí)3例，D級(jí)1例，E級(jí)2例。在傷后6小時(shí)～12天(平均3天)內(nèi)均行后路單節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)(USS系統(tǒng))。

1.2 影像學(xué)資料 全部患者行脊柱正側(cè)位X線檢查。測(cè)量術(shù)前術(shù)后椎體前后緣壓縮率及后突角。CT檢查了解椎體前中柱損傷、椎管容積變化及骨折移位分離情況，據(jù)此決定手術(shù)入路及減壓方式。MRI檢查了解脊髓損傷情況。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，胸部及兩側(cè)髂部墊高，避免腹部受壓，以傷椎為中心，取后正中線切口，以能暴露傷椎及上下鄰椎為度。切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，向兩側(cè)推開骶棘肌至橫突外緣，充分顯露上下鄰椎板及小關(guān)節(jié)突，在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根釘。對(duì)有神經(jīng)脊髓損傷者，常規(guī)切除椎板或開窗減壓，探查神經(jīng)根、脊髓受壓情況。直視下?lián)伍_復(fù)位，骨塊游離或旋轉(zhuǎn)難以復(fù)位者，用神經(jīng)剝離子推移復(fù)位。仍不能復(fù)位者摘除或鑿除。椎體后緣完整者可不打開椎板，直接撐開復(fù)位。沖洗后硬脊膜外注入生物蛋白膠防粘連。取咬除的棘突、椎板骨質(zhì)行橫突間及關(guān)節(jié)突植骨，椎板未切除者可不植骨。留置橡膠管引流管后關(guān)閉切口，術(shù)后抗生素治療7～12天，應(yīng)用脫水劑及激素3～4天，引流管48小時(shí)內(nèi)拔除，12天拆線，三周后腰圍保護(hù)下開始下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

全部病例獲得隨訪，時(shí)間5～24個(gè)月。全部傷椎體復(fù)位良好，后突角由術(shù)前平均27ο(10ο～39ο)矯正到術(shù)后平均5°(0ο～8ο)，椎體前緣高度由術(shù)前平均56.6%(平均30%～78%)恢復(fù)到術(shù)后平均97.2%(88%～100%)，隨訪椎體高度無(wú)再丟失。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：損傷均有1～3級(jí)的恢復(fù)。(見表1)

3 討論

3.1 后路單節(jié)段椎弓根釘固定 胸腰段骨折約占脊柱骨折的1/2[1]，相當(dāng)一部分患者存在不同程度的椎管狹窄及脊柱不穩(wěn)[2]，需手術(shù)治療，后路椎弓根釘固定術(shù)是目前常用的手術(shù)方式之一，該術(shù)式提供了脊柱的三維矯正和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[3]，恢復(fù)脊柱的正常排列，重建脊柱穩(wěn)定性。具有力學(xué)強(qiáng)度大，穩(wěn)定性高，融合率高，患者可早期下床鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。隨著大量的病例術(shù)后隨訪，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式仍存在不足：主要是固定節(jié)段融合加速了鄰近的節(jié)段退變，固定融合的節(jié)段越長(zhǎng)，鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變出現(xiàn)越早且越嚴(yán)重[4]。另外，也存在如術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定折斷、仍多丟失一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、需取髂骨植骨，引起髂骨供區(qū)長(zhǎng)期疼痛等。

后路單節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)，其技術(shù)特點(diǎn)是將椎弓根釘擰入傷椎體及與其骨折終板側(cè)想相鄰的一正常椎體中。該術(shù)式力學(xué)依據(jù)：Hirano[5]和Weinstein[6]等通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)得出：椎弓根至少提供了60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出力強(qiáng)度。因此，手術(shù)指征取決于傷椎的病理狀態(tài)：傷椎弓根必須完整，椎體未完全爆裂，且有一側(cè)終板基本完好，骨質(zhì)密度良好。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是：1、只需固定融合一個(gè)節(jié)段，可最大限度地減少脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失，減少相鄰節(jié)段椎體的退變及椎體不穩(wěn)的發(fā)生率。2、將螺釘擰入傷椎體，將其縱向撐開，可即時(shí)恢復(fù)椎體高度。3、縱向連接縮短，后柱力矩減少，可降低釘－棒應(yīng)力負(fù)荷，降低了內(nèi)固定折損率，進(jìn)爾減少術(shù)后矯正丟失。4、多數(shù)情況下不需要髂骨取骨，避免了供骨區(qū)疼痛的問(wèn)題，因而減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

3.2 椎管減壓 依據(jù)患者術(shù)前神經(jīng)損傷情況、椎管狹窄程度、骨折類型及移位程度，選擇不同的減壓方式：對(duì)有神經(jīng)脊髓損傷的癥狀或影像學(xué)資料顯示后縱韌帶完整性破壞、骨塊游離突入椎管的患者，采取椎板開窗或切除，直視下解除脊髓神經(jīng)根壓迫，游離骨塊推移復(fù)位，不能復(fù)位者摘除或鑿除。胸12以上節(jié)段者動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激脊髓。無(wú)神經(jīng)損傷癥狀但椎體高度丟失1/2以上者，或影像學(xué)資料顯示椎體后緣完整者可不打開椎板，直接撐開復(fù)位，在恢復(fù)椎體高度的同時(shí)，借助后縱韌帶的張力，達(dá)到間接椎管減壓。

3.3 植骨 一般不需要髂骨取骨，將咬除的棘突、椎板骨質(zhì)行橫突間及關(guān)節(jié)突植骨。椎板未切除者可不植骨。

作者認(rèn)為，如果存在適應(yīng)證，后路單節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折是安全、有效及可行的?？捎行е亟怪€(wěn)定性，脊柱融合率高，臨床效果滿意。

參考資料

[1] 李炎川,李毅中.脊柱骨折及其合并傷[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1994,4(6):268-269.

[2] Schnne CL,Ansel I LV,Selection criterial and out come of operative approaches for thracolumbar burst fracture with and without neuro logical deficit[J].J JUeurosurg 1997,86(1):48-50.

[3] Uue JJ,Selgrath C,et al.The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation:a 3-year consecutive series[J].Spine,2002,27:2782-2787.

[4] Umehara S,Zindrick MR, Patwardhan AG,et al.The biomechanical effect of postope rative hypolordosis in strumented lumbar fusion on instrumented and adjacent motion segments[J].Spine,2000,25:1617-1624.

[5] Hirano T,Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine,1997,22:2504-2510.

[6] Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orghop Relat Res,1992,(284):34-46.