氣道胸膜瘺支架封堵術(shù)療效分析

曾俊仁 向述天 徐松

氣道胸膜瘺最常見于胸外科肺切除術(shù)后，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常見于術(shù)后7～14天，死亡率可達(dá)40%；外科開刀術(shù)后，氣道與胸膜間愈合不佳，往往形成氣道胸膜瘺（或氣道殘端瘺），包括氣管胸膜瘺、氣管食道瘺、支氣管殘端瘺、小支氣管殘端瘺，目前采用的治療方法主要集中在以下幾種情況：外科手術(shù)修補(bǔ)，內(nèi)科保守治療、氣道覆膜支架置入術(shù)，我科自2008～2010年釋放氣道覆膜支架封堵氣道胸膜瘺12例，12例患者分別采用子彈頭支架、“L”型支架、“Y”型支架、直筒單體覆膜支架，12患者均成功封堵瘺口，并持續(xù)胸膜腔負(fù)壓引流、沖洗，時(shí)間3-6月不等，術(shù)后患者均恢復(fù)良好。

1 材料與方法

12例患者，男性7例、女性5例，年齡21～78歲，病因主要有肺癌外科術(shù)后6例、支氣管擴(kuò)張外科術(shù)后2例、外傷2例、肺結(jié)核術(shù)后2例。其中，氣管食管瘺3例、氣管胸膜瘺2例，支氣管殘端瘺7例。

操作方法：患者仰臥于DSA手術(shù)臺(tái)上，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，在麻醉科氣管插管麻醉后，經(jīng)口腔成功送入5F單彎導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，推出超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管推注造影劑，證實(shí)瘺口位置及大小，沿導(dǎo)管引入加強(qiáng)導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入一選擇好的氣道覆膜支架對(duì)瘺口進(jìn)行封堵，釋放支架，觀察支架位置及開放情況，再次造影證實(shí)瘺口封堵完全后，撤出支架釋放裝置。觀察患者呼吸情況及氧飽和度，觀察患者液封瓶里有無氣體漏出。

2 結(jié)果

應(yīng)用直筒支架5例（覆膜）、子彈頭支架6枚、L型支架3枚、Y型支架3枚，12例患者外科術(shù)后均出現(xiàn)氣道胸膜瘺，最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)8年之久，患者痛苦不堪，其中3例曾反復(fù)行外科修補(bǔ)術(shù)3次，效果不理想，仍然存在氣道殘端瘺，外科無法解決，遂經(jīng)我科會(huì)診后行氣道支架置入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，復(fù)查纖支鏡及CT證實(shí)瘺口完全消失。術(shù)后給予霧化吸入和定期給予吸痰。術(shù)后一月、二月、三月、6月復(fù)查胸部CT及纖支鏡觀察瘺口封堵情況，若封堵良好，則給予支架取出，觀察一周后給予出院。

3 討論

3.1 氣道胸膜瘺目前發(fā)生率較高，并發(fā)癥較為嚴(yán)重，患者往往因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)，生活不方便而痛苦不堪，許多患者對(duì)該治療缺乏信心，對(duì)治療有抵觸情緒，更有患者病程長(zhǎng)達(dá)10余年，反復(fù)手術(shù)修補(bǔ)不理想才又考慮到用介入支架置入的方法來解決。所以，心理支持治療非常重要，首先需說服患者及家屬接受此手術(shù)方式，交代清楚該手術(shù)的微創(chuàng)性及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，不再有手術(shù)疤痕，讓患者主觀上接受此手術(shù)；此外，由于該手術(shù)支架置入術(shù)后支架覆膜，術(shù)后患者氣管纖毛倒伏，排痰較為困難，所以一定要鼓勵(lì)患者術(shù)后咳嗽及霧化治療促進(jìn)排痰，否則容易造成肺不張及墜積性肺炎造成嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.2 氣道胸膜瘺的種類主要包括以下幾種情況及發(fā)生原因：（1）氣管食管瘺，多有氣管本身病變術(shù)后損傷食道或食道病變（主要是食道癌侵犯氣管所致或腐蝕性損傷），此種情況可考慮從氣管或食管分別送入支架或氣管、食管內(nèi)都送入支架進(jìn)行封堵，選擇標(biāo)準(zhǔn)必須看那一途徑的癥狀嚴(yán)重而定。若從氣管內(nèi)送入支架，此類患者多要求術(shù)后進(jìn)行小劑量放療減少術(shù)后再狹窄及瘢痕及肉芽組織增生。（2）氣管胸膜瘺，此類患者多因氣管外傷或者氣管、縱隔腫瘤手術(shù)所致，此類患者除外胸膜瘺之外往往合并氣道狹窄，行支架置入術(shù)后患者恢復(fù)較快，呼吸困難癥狀改善非常明顯，術(shù)后給予小劑量放療效果更佳，通常3月后均行支架取出術(shù)，氣管再狹窄發(fā)生率極低。(3）支氣管殘端瘺，最為常見，多因肺部手術(shù)所致，主要包括中央型肺癌、周圍型肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺大泡等外科手術(shù)后長(zhǎng)期出現(xiàn)瘺口，遷延不愈，并發(fā)癥較多并且嚴(yán)重，此類患者來就診時(shí)往往已經(jīng)經(jīng)歷過至少2～3次外科手術(shù)，苦不堪言，對(duì)我們的治療方式抱有極大希望及信心，所以溝通非常必要，對(duì)并發(fā)癥的交代一定要充分完全。此類患者多采用子彈頭、L型支架或Y型支架進(jìn)行封堵，術(shù)后患者胸膜腔引流沖洗非常必要，并需要從胸膜腔內(nèi)注入甲硝唑、慶大霉素等藥物進(jìn)行灌洗，有促與瘺口的封閉及胸膜腔的閉合，近年L型及Y型支架在支氣管胸膜瘺預(yù)防支架移位方面取得很好療效。

氣道造影示右上支氣管

釋放單體支架后瘺口封堵良好

3.3 氣道胸膜瘺的治療目前主要有以下幾種方法 (1）支氣管鏡引導(dǎo)下注射生物蛋白膠封堵并持續(xù)負(fù)壓引流治療；(2）經(jīng)氣管置管沖洗治療肺切除術(shù)后的過瘺口1～1.5cm經(jīng)導(dǎo)管向胸膜腔滴注生理鹽水或甲硝唑，也有些專家向?qū)Ч軆?nèi)灌注碘伏沖洗；(3)支氣管鏡引導(dǎo)下注射生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿和微波治療；(4）再次外科手術(shù)修補(bǔ)瘺口，對(duì)于新近出現(xiàn)的支氣管胸膜瘺，此方法有一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于遷延不愈的頑固性支氣管胸膜瘺由于瘺口邊緣不規(guī)則，手術(shù)療效說法不一；(5)經(jīng)心包縱隔內(nèi)關(guān)閉支氣管殘端加胸壁開窗引流；(6）覆膜支架置入術(shù)封堵瘺口；以上方法視患者病情具體分析而選擇不同的治療方法，或幾種方法聯(lián)合治療。

3.4 支架的選擇 歸納起來主要有：硅酮類、金屬類及動(dòng)力類三種類型；目前國(guó)內(nèi)多選用南京微創(chuàng)的韓式鎳鈦合金支架，其效果已經(jīng)得到多年的印證，柔韌度、性能、并發(fā)癥方面已經(jīng)得到論證，所以我科所選用的支架無一例外都選用南京微創(chuàng)的氣道覆膜支架，根據(jù)不同病因選擇不同形狀的支架，目前單純子彈頭支架應(yīng)用逐漸減少，主要原因在于支架的大小、長(zhǎng)度選擇時(shí)由于測(cè)量不精確，支架釋放后滑脫移位幾率較大，本組病例中就有兩個(gè)患者使用子彈頭支架后出現(xiàn)滑脫后取出重新置入L型支架的情況。目前全國(guó)應(yīng)用最為廣泛的還是L型支架，主張氣管主體支架為裸支架、瘺口區(qū)為覆膜支架。近年開始使用Y型支架來封堵一側(cè)支氣管殘端瘺，其形態(tài)主要是具有瘺口一側(cè)為覆膜支架呈子彈頭狀，正常側(cè)及氣管為裸支架，其主要目的是加強(qiáng)支架的穩(wěn)定性，但不能避免的是支架上下口反應(yīng)性增生引起的狹窄。但由于支架長(zhǎng)度越長(zhǎng)，覆蓋氣道纖毛的范圍越廣，患者術(shù)后往往出現(xiàn)明顯排痰困難，所以其應(yīng)用范圍還有待進(jìn)一步探究。

3.4 氣道再狹窄的預(yù)防 支架作為外來物，必然會(huì)造成或輕或重的狹窄，其主要原因有以下幾點(diǎn)：(1）支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞：由于支架的放置影響氣道纖毛活動(dòng)和氣道動(dòng)力學(xué)，防礙黏液清除，可導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物集聚和阻塞，即痰痂形成。故放置支架后應(yīng)囑患者多飲水，鼓勵(lì)患者咳嗽，服用祛痰劑，必要時(shí)給予α糜蛋白酶霧化吸入或使用纖維支氣管鏡吸引清除黏稠分泌物。(2）支架上下口肉芽組織及瘢痕組織過度增生，為預(yù)防增生，目前方法較多，包括纖支鏡下微波治療，小劑量局部放射治療等。A、以往認(rèn)為良性氣道狹窄慎用支架置入術(shù)，由于支架置入容易引起局部組織增生，支架長(zhǎng)期存在體內(nèi)取出極易困難等，覆膜支架可有效抑制局部組織增生，防止支架腔內(nèi)再狹窄，同時(shí)配合1/3劑量放射治療又有效防止支架兩端肉芽組織增生，利于在3月左右取出支架，瘢痕組織改建塑形后狹窄得以解除，有效緩解呼吸困難癥狀，同時(shí)支架取出后避免了支架長(zhǎng)期置入的并發(fā)癥。B、插入支氣管鏡到達(dá)病變部位后，將微波同軸天線經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，尖端插入或緊貼治療部位，調(diào)節(jié)微波功率45～55W之間，每次持續(xù)時(shí)間8～10s，行多點(diǎn)燒灼。同時(shí)配合應(yīng)用吸引器及鱷口鉗清除炎性分泌物及焦化壞死組織。

總之，氣道覆膜支架在封堵氣道胸膜瘺中已經(jīng)取得可喜的成績(jī)，但在并發(fā)癥的預(yù)防上、支架是否取出、取出的合理時(shí)間上還存在較大的分歧，需要我們做進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，取得進(jìn)一步深入的科研數(shù)據(jù)加以論證，本篇只是我們一點(diǎn)體會(huì)，需廣大專家斧正。

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