托拉塞米和呋塞米對(duì)心功能不全的療效比較研究

王洪浩,代 莉,張麗萍,方沛鈺

托拉塞米為磺酰脲吡啶類(lèi)的新型長(zhǎng)效利尿藥,主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通過(guò)抑制 Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng),使尿中 Na+、Cl-和水的排泄增加,主要用于治療水腫性疾病,目前已廣泛應(yīng)用于 CHF的治療,能有效迅速地緩解心力衰竭癥狀,它與呋塞米、布美他尼并列為美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的治療心力衰竭的袢利尿藥[1]。過(guò)去臨床上常用的袢利尿劑主要為呋塞米,本文旨在通過(guò)對(duì)新型的靜脈使用的長(zhǎng)效利尿藥托拉塞米的觀察,從而比較托拉塞米和呋塞米對(duì)血電解質(zhì)的影響及在心功能治療方面的療效及安全性,為臨床上在治療慢性充血性心力衰竭時(shí)如何有效的使用利尿劑提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009年1月—2010年 3月在我院心內(nèi)科住院治療,心功能按 NYHA分級(jí)為Ⅲ ～Ⅳ級(jí)的慢性心功能不全 (CHF)患者共 74例,其中冠心病 36例,高血壓性心臟病25例,擴(kuò)張性心肌病 10例,風(fēng)心病 3例。排除標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重肝腎功能不全、低血壓、血容量不足、低鉀低鈉血癥、嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕募」Ｋ?。將患者隨機(jī)分成兩組,托拉塞米組37例,男 30例,女 7例,年齡 54～78歲,平均 (65.3±5.8)歲;呋塞米組 37例,男 32例,女 5例,年齡 52～75歲,平均 (64.8±7.2)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 所有入選患者于入院 24h內(nèi)均使用利尿劑,給予常規(guī)心力衰竭治療 (ACEI、ARB、β受體阻滯劑、地高辛、螺內(nèi)酯),其中托拉塞米組予托拉塞米 (商品名特蘇尼,南京新港醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))10mg加入0.9%氯化鈉溶液或 5%葡萄糖溶液 20ml中靜脈推注,呋塞米組給予呋塞米 20mg加入0.9%氯化鈉溶液或 5%葡萄糖溶液 20ml中靜脈推注,1次/d,連續(xù)使用 7d。

1.3 療效評(píng)價(jià) 患者入院后即刻抽靜脈血測(cè)定電解質(zhì) (血鈉、鉀、鈣、尿酸)含量,用藥 24h后再次抽靜脈血復(fù)測(cè)電解質(zhì),并計(jì)算含量的變化。記錄靜脈給予利尿劑前后 24h尿量,根據(jù)尿量增加情況評(píng)定療效。心力衰竭療效評(píng)定 (Lee氏心力衰竭計(jì)分法)[2]:顯效:治療后積分減少 ＞75%以上者;有效:治療積分減少在 50%～75%;無(wú)效:治療后積分少不足50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析,計(jì)量單位以 (±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在用藥后 24h,尿量均明顯增加,托拉塞米組 24h尿量 (3685±365.5)ml,顯著高于呋塞米組 (2764±350.4)m l,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療24h后兩組血鉀均降低,但托拉塞米組血鉀降低水平要明顯低于呋塞米組 (P＜0.05),兩組對(duì)血鈉、血肌酐的影響無(wú)明顯差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者治療前后尿量、血鉀、血鈉、血肌酐的變化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 兩組患者治療前后尿量、血鉀、血鈉、血肌酐的變化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

組別 例數(shù) 尿量(ml)血鉀(moml/L)血鈉(mom l/L)血肌酐(μmol/L)托拉塞米組 37 治療前 1045±230.5 3.9±0.5 126±4.6 140±25治療后 3685±365.5 3.7±0.4 124±4.8 145±20呋塞米組 37 治療前 846±256.5 3.8±0.6 128±4.5 138±22治療后 2764±350.4 3.4±0.3 129±4.2 140±24

2.2 治療 7d后兩組心功能分級(jí)改善托拉塞米組顯效 10例(27.0%),有效 26例 (70.3%),總有效率 97.3%;呋塞米組顯效 7例 (18.9%),有效 22例 (59.5%),總有效率(78.4%),托拉塞米組明顯高于呋塞米組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 安全性觀察 兩組患者在用藥后均未出現(xiàn)腹脹、惡心等消化道癥狀,兩組治療后心率、血壓、脈搏、腎功能均無(wú)差異。

2.4 不良反應(yīng) 托拉塞米組有 1例患者在用藥治療過(guò)程中出現(xiàn)輸液血管局部紅腫疼痛,停止推注后緩解,1例患者出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶增高;呋塞米組有 2例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度異常,停藥后恢復(fù)正常。未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

3 討論

利尿劑術(shù)語(yǔ)通常是指增加氯化鈉、其他小離子和水轉(zhuǎn)運(yùn)到尿的藥物,大多數(shù)利尿劑直接作用于腎臟抑制溶液和水重吸收。袢利尿劑是中重度 HF時(shí)惟一作為單一藥物有效的利尿劑,傳統(tǒng)的袢利尿劑包括呋塞米、布美他尼,長(zhǎng)期大劑量使用容易產(chǎn)生療效降低、利尿劑抵抗及水電解質(zhì)平衡紊亂,從而限制了其在臨床的應(yīng)用。托拉塞米作為磺酰脲吡啶類(lèi)的新型長(zhǎng)效利尿藥,主要作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管,通過(guò)可逆性抑制 Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體,使尿中 Na+、Cl-和水的排泄增加,同時(shí)抑制前列腺素分解酶活性,增加血漿中前列腺素E2(PGE2)和前列環(huán)素 (PGI2)濃度,拮抗血栓素 A2(TXA2)和 TXB2的縮血管作用;其還具有阻止醛固酮與其受體結(jié)合,降低醛固酮活性的作用[3],主要用于治療水腫性疾病,目前已廣泛應(yīng)用于 CHF的治療,能有效迅速地緩解心力衰竭癥狀。

心力衰竭是一種比較常見(jiàn)的疾病,心力衰竭的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)顯著升高[4-5]。重度 CHF患者通常存在水鈉潴留,而水鈉潴留與腎素-血管緊張素-醛固酮 (RAS)系統(tǒng)的激活直接相關(guān),因此排鈉利尿劑在 CHF中的治療占有重要地位。過(guò)去臨床上多廣泛靜脈給予呋塞米治療 CHF,呋塞米容易造成低鉀血癥及利尿劑抵抗等,而托拉塞米作為 FDA惟一批準(zhǔn)的高效利尿劑,具有利尿作用強(qiáng),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)鉀、鎂、尿酸、肌酐、糖或脂類(lèi)無(wú)明顯影響的特點(diǎn)[6],本文通過(guò)對(duì)托拉塞米與呋塞米在慢性心力衰竭治療中的療效對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn),在分別予托拉塞米和呋塞米治療 7d后,比較兩組尿量、心功能分級(jí)改善情況及血鉀、血鈉、血肌酐的變化,結(jié)果顯示24h后托拉塞米組 24h尿量顯著高于呋塞米組;治療 24h后兩組血鉀均降低,但托拉塞米組血鉀降低水平要明顯低于呋塞米組;托拉塞米組對(duì)心功能分級(jí)改善的總有效率明顯高于呋塞米組。由此可見(jiàn),對(duì) CHF患者短期靜脈使用托拉塞米與呋塞米相比,托拉塞米的利尿作用更強(qiáng)、更持久,生物利用度更高,不易產(chǎn)生利尿抵抗,心功能改善更快,低鉀血癥的發(fā)生率更少而低,長(zhǎng)期使用不易造成低血鉀;且該藥主要在肝臟代謝,因此腎臟功能不全者不會(huì)產(chǎn)生蓄積,可以長(zhǎng)期使用,安全性好,值得臨床通過(guò)應(yīng)用。

1 Hunt SA,Baker DW,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary[J].JHeart Lung Transplant,2002,21(2):189-203.

2 李劍,李勇.新型袢托拉塞米治療心衰進(jìn)展 [J].藥學(xué)與臨床研究,2007,15(4):267-269.

3 李一石,華潞,陳君柱,等.托拉塞米、呋噻米治療慢性心力衰竭水腫的療效和安全性比較研究 [J].中國(guó)循環(huán)雜志,2004,19(4):290-293.

4 柯元南.慢性心力衰竭診治新進(jìn)展 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(6):433.

5 李雄文.慢性心力衰竭患者 1296例臨床流行病學(xué)分析 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,16(6):71.

6 Cosin J.TORIC invesem ide in chronic heart failure:Result s of the TORIC st udy[J].Eur JHeart Fail,2002,4(4):507-513.