剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠六例臨床分析

吳躍芹

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處,是一種罕見(jiàn)而特殊的異位妊娠類型[1]。有引起子宮破裂和無(wú)法控制的陰道大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平,現(xiàn)將我院收治的 6例 CSP患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 2月—2010年 3月我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者 6例,年齡 25～36歲,平均 27.7歲;孕次 2～4次,產(chǎn)次1～2次;剖宮產(chǎn)次數(shù)均為 1次;本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間 6個(gè)月 ～6年,平均 2.4年。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間為 41～68 d。均有無(wú)痛性陰道流血現(xiàn)象,其中陰道大量出血 3例,1例為自行藥物流產(chǎn)后 1個(gè)月陰道流血淋漓不凈,量多1 d,以失血性休克急診轉(zhuǎn)入我院;2例 B超檢查診斷為 “稽留流產(chǎn)”行藥物流產(chǎn)因未見(jiàn)妊娠物排出行清宮術(shù),術(shù)中發(fā)生陰道大量出血,瞬間陰道流血達(dá)1 000ml。6例患者婦科檢查宮頸管形態(tài)均正常。血絨毛膜促性腺激素 (HCG)127～17 508 U/L。

1.3 方法 對(duì) 6例患者的診斷、治療及效果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 診斷 4例患者經(jīng) B超檢查直接確診,其中 3例陰道超聲圖像為宮腔線清晰,宮頸管未見(jiàn)妊娠囊,子宮瘢痕處胚囊侵入子宮峽部肌層,子宮前壁連續(xù)性中斷,孕囊與膀胱間的子宮肌層 ＜0.5 cm(見(jiàn)圖 1A);1例 B超圖像為子宮下段前壁外凸,肌層回聲實(shí)性不均,內(nèi)見(jiàn)豐富血流信號(hào) (見(jiàn)圖 1B)。余 2例患者誤診為“稽留流產(chǎn)”清宮術(shù)中出血多再次行超聲檢查,B超檢查示子宮下段前壁外凸不均質(zhì)回聲,內(nèi)見(jiàn)豐富血流信號(hào),下段肌層菲薄。

圖 1 陰道超聲所見(jiàn)Figure 1 Finding by the transvaginalultrasound

2.2 治療及結(jié)局

2.2.1 藥物保守治療 2例誤診為 “稽留流產(chǎn)”患者行藥物流產(chǎn) +清宮術(shù),術(shù)中瞬間陰道大量流血達(dá) 1 000 ml,立即宮腔內(nèi)放置 Foley′s尿管,囊內(nèi)注入 0.9%氯化鈉溶液 60 ml壓迫止血,床邊 B超檢查確診 CSP,家屬拒絕行子宮動(dòng)脈栓塞。給予甲氨蝶呤 (MTX)1 mg/kg肌肉注射,同時(shí)口服米非司酮及中藥方劑治療,12 h后取出宮腔內(nèi) Foley′s尿管,每周復(fù)查血HCG及 B超。其中 1例患者于 45 d復(fù)查血 HCG降至 6.97 U/L(入院時(shí)血 HCG 17 050 U/L),B超子宮前壁下段仍前突變形,不均質(zhì)低回聲,邊界不清。52 d后 HCG降至正常,70 d后復(fù)查 B超:子宮下段形態(tài)及回聲恢復(fù)正常。

2.2.2 子宮動(dòng)脈栓塞 +灌注 MTX 4例患者行子宮動(dòng)脈栓塞 +子宮動(dòng)脈灌注MTX 50mg,其中 2例患者分別于術(shù)后 6 d、10 d復(fù)查血 HCG下降 50%,在 B超監(jiān)視下行吸宮術(shù),術(shù)中出血 1～2 ml;1例患者術(shù)后 1周復(fù)查血 HCG 1 488 U/L(入院時(shí)血 HCG 2 703 U/L),復(fù)查 B超:子宮下段瘢痕處妊娠囊消失但前壁下段見(jiàn)不均質(zhì)回聲團(tuán),血流較豐富;術(shù)后 3周復(fù)查血 HCG 6 U/L,B超子宮下段回聲恢復(fù)正常。另 1例患者為自行藥物流產(chǎn)后 1個(gè)月陰道流血量多、失血性休克入院,B超檢查確診子宮瘢痕處妊娠,行子宮動(dòng)脈栓塞 +灌注 MTX治療 1周后復(fù)查血 HCG 20 U/L(入院時(shí)血 HCG 127 U/L),復(fù)查 B超子宮前壁下段見(jiàn) 1.9 cm×1.6 cm不均質(zhì)低回聲,血流信號(hào)減弱。2周后復(fù)查血HCG 8 U/L,B超:子宮前壁下段見(jiàn) 1.3 cm×0.9 cm不均質(zhì)低回聲,無(wú)血流信號(hào)。3周后血 HCG＜3 U/L,4周后復(fù)查 B超子宮前壁下段回聲恢復(fù)正常。

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率增加,其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加。1978年英國(guó)《醫(yī)學(xué)文摘》報(bào)道了首例 CSP。在所有妊娠中,CSP發(fā)生率為妊娠者的 1:1 800～1:2 216,占異位妊娠的 6.1%[2-3],近年來(lái) CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[4]。目前CSP的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān),如剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙,再次妊娠時(shí)受精卵通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床[5],由于底蛻膜發(fā)育不良或缺陷,滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層,并不斷生長(zhǎng),絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層。由于此處肌纖維少、收縮能力差,加之有瘢痕,當(dāng)胚胎與宮壁分離時(shí),開(kāi)放的血竇不易關(guān)閉,易發(fā)生致命性大出血[6]。

CSP的診斷主要依靠臨床病史、癥狀及超聲進(jìn)行綜合判斷。患者均有至少一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史,有停經(jīng)、無(wú)痛性陰道流血、血 HCG升高表現(xiàn)。超聲診斷依據(jù):宮腔空虛,未見(jiàn)妊娠囊;宮頸管空虛,未見(jiàn)妊娠囊;子宮峽部前壁見(jiàn)妊娠囊生長(zhǎng);膀胱與妊娠囊之間肌層薄弱或缺失。超聲圖像特征:宮腔內(nèi)可見(jiàn)部分清晰宮腔線,剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)胚囊或不均質(zhì)強(qiáng)回聲,侵入子宮峽部肌層,周圍血流豐富,孕囊與膀胱間的子宮肌層 ＜0.5 cm,子宮前壁連續(xù)性中斷,并在缺口處可見(jiàn)膨起的妊娠囊,而宮頸無(wú)異常。明確妊娠囊與宮腔及剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵。陰道超聲診斷敏感性為86.4%[7]。本組患者有 3例B超檢查圖像示子宮前壁下段見(jiàn)妊娠囊,1例超聲圖像示子宮前壁下段不均質(zhì)回聲、周邊血流豐富,肌層變薄;有 2例超聲誤診為 “稽留流產(chǎn)”行藥物流產(chǎn)清宮術(shù)中發(fā)生大量流血再次 B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處不均質(zhì)回聲,血流豐富,前壁下段肌層菲薄。因此對(duì)既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的早孕患者行 B超檢查是必不可少的,同時(shí)也要與宮頸妊娠、不全流產(chǎn)等疾病相鑒別。

CSP的治療原則是殺死胚胎、排出胎囊、清除病灶、控制出血、保留患者的生育功能。但 CSP確切病因不清,所以無(wú)規(guī)范的治療方法[8]。

子宮動(dòng)脈栓塞能迅速有效控制盆腔血管損傷所致的大量陰道出血,與以往控制陰道大出血時(shí)常用的子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)相比,UAE創(chuàng)傷小、安全有效,同時(shí)能夠保留生育功能,在CSP的治療中發(fā)揮著重要作用,可作為 CSP的首選治療方法。本組有 4例患者行子宮動(dòng)脈栓塞 +子宮動(dòng)脈灌注MTX 50 mg(見(jiàn)圖 2,圖 3),其中有 2例術(shù)后 B超監(jiān)視下行吸宮術(shù),出血量極少,均成功保留了子宮。

圖 2 左側(cè)子宮動(dòng)脈造影顯像Figure 2 Imaging of the left uterine artery angiography

圖 3 左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后顯像Figure 3 Imaging of the left uterine artery embolization

CSP是異位妊娠中的一種特殊類型,基于當(dāng)前輸卵管妊娠及宮頸妊娠藥物治療成功經(jīng)驗(yàn),藥物治療不失為一種非侵入性的治療方法,多采用聯(lián)合用藥,如 MTX與米非司酮聯(lián)用,能拮抗孕酮活性,使絨毛組織發(fā)生蛻變,蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死,導(dǎo)致胚胎死亡,壞死的胚胎組織一部分排出,一部分被組織吸收,這往往需要很長(zhǎng)時(shí)間,而且在治療過(guò)程中有出血增多,甚至大出血,以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此,藥物治療前需對(duì)患者常規(guī)履行保守治療的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的告知義務(wù),治療過(guò)程中密切觀察生命體征、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血 HCG。本組有 2例采取 MTX肌注配伍米非司酮及中藥方劑治療,其中 1例 52 d血 HCG降至正常,70 d復(fù)查 B超子宮下段形態(tài)及回聲恢復(fù)正常。MTX治療不能急于求成,國(guó)外有在 MTX治療 4個(gè)月后血 HCG才降至正常的報(bào)道[9]。

CSP時(shí)由于孕囊及滋養(yǎng)細(xì)胞組織位于宮腔外,刮匙不能直接觸及孕囊,且刮宮很容易導(dǎo)致子宮破裂及大出血,因此不主張盲目性吸刮術(shù)。本組有 2例誤診為稽留流產(chǎn) +清宮術(shù),術(shù)中陰道大量出血,再次B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段不均質(zhì)回聲,血流豐富,肌層菲薄,立即宮腔內(nèi)放置Foley′s尿管,囊內(nèi)注入 0.9%氯化鈉溶液60 ml,達(dá)到了迅速止血的效果,為進(jìn)一步選擇行子宮動(dòng)脈栓塞、藥物保守治療贏得了時(shí)間。隨著子宮瘢痕妊娠發(fā)病率的上升,人們對(duì)其認(rèn)識(shí)也逐步提高,CSP易漏診誤診,若處理不當(dāng),可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血,危及患者生命,甚至需要切除子宮來(lái)挽救生命。因此早期診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。本人認(rèn)為通過(guò)盆腔 B超初篩及陰道超聲復(fù)查能達(dá)到早期診斷的目的;UAE+灌注 MTX化療后聯(lián)合 B超監(jiān)視下行清宮術(shù)是可選擇的安全有效的方法。

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