近胎盤端延遲斷臍對剖宮產術后新生兒濕肺的影響

徐建平，萬麗，葉佩芬，熊玉萍，李丹丹

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000）

近胎盤端延遲斷臍對剖宮產術后新生兒濕肺的影響

徐建平，萬麗，葉佩芬，熊玉萍，李丹丹

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000）

目的觀察近胎盤端延遲斷臍對剖宮產術后新生兒濕肺的影響。方法隨機抽取200例擇期剖宮產的新生兒，按住院號單雙號分為觀察組和對照組各100例，對照組新生兒娩出后立即斷臍，觀察組新生兒娩出后予延遲30 s～2 min斷臍，即臍帶搏動明顯變弱、臍血管變細后近胎盤端斷臍，抬高臍帶遠端回輸臍帶內剩余血液入新生兒體內，置新生兒低位同時刺激新生兒啼哭促進回輸胎盤臍帶內血液。監(jiān)測兩組新生兒心率、氧飽和度、脈搏灌注指數、Apgar評分、濕肺臨床表現及濕肺發(fā)生情況。結果觀察組新生兒心肺指標優(yōu)于對照組，早期濕肺癥狀較對照組少，最終濕肺發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義。結論延遲斷臍促進儲存于臍帶胎盤的血液自體灌輸，能有效改善心肺功能，緩解早期濕肺癥。

延遲斷臍；剖宮產；新生兒；濕肺

新生兒濕肺是由于肺內液體積聚和清除延遲引起的暫時性呼吸功能不全，常表現為呼吸困難、紫紺、呼吸衰竭及休克等[1]。剖宮產新生兒濕肺發(fā)生率遠高于自然分娩，重度濕肺危害大，近年有增多趨勢[2-4]。研究表明，延遲斷臍（產后10～15 min）對于新生兒整體情況及呼吸循環(huán)功能大有裨益，可降低濕肺發(fā)生率[5]。但是，延遲斷臍過久會影響子宮切口縫合，臨床上剖宮產仍以早斷臍多見。為減少剖宮產術后新生兒濕肺發(fā)生率，又不干擾正常手術進程，本研究嘗試適當延遲斷臍（30 s～2 min），聯合近胎盤端剪斷臍帶二次回輸臍血，觀察對新生兒濕肺的相關影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象入選標準：在本院行擇期剖宮產娩出的新生兒，娩出后評估新生兒反應好，手術臺上清理氣道刺激呼吸后Apgar評分≥7分，不需要立即復蘇搶救的新生兒。剔除標準：孕期有糖尿病、胎兒生長受限（FGR）等胎兒高血黏度風險的合并疾病，母親有HIV等母嬰垂直傳播疾病，臍帶因素或臍血入庫等無法回輸臍帶血者，母嬰血型容易導致新生兒溶血病者，胎兒孕期查出心功能異常易導致新生兒心負荷過重風險，高度懷疑胎母輸血綜合征出生后必須快速斷臍阻斷胎兒向母親輸血，胎糞樣羊水，出生后30 s快速評估需直接喉鏡下吸羊水或需要立即給氧人工通氣的重度窒息新生兒。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。隨機抽取2015年1月1日至11月1日符合入選標準的新生兒200例，按住院號單雙號選取對照組和觀察組各100例。觀察組：男57例，女43例；胎齡36～40周，平均（37.78±1.57）周。對照組：男51例，女49例；胎齡35～40周，平均（36.58±1.57）周。兩組新生兒性別、胎齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。新生兒母親均知曉延遲斷臍用途，同意回輸一定胎盤臍帶內血液后斷臍。手術醫(yī)生支持該項研究，并主動配合。

1.2 方法

1.2.1 參與實驗研究人員的資格要求具有剖宮產手術資質的高年資主治或副主任產科醫(yī)生擔任主刀，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的住院醫(yī)師擔任一助。所有參與護士經過近胎盤端延遲斷臍操作專項學習，由工作10年以上的高年資巡回護士給新生兒接生完成二次回輸和監(jiān)測各項指標，由工作5年以上的器械護士完成臺上斷臍。

1.2.2 斷臍方法

1.2.2.1 對照組新生兒娩出后常規(guī)立即斷臍，留10 cm左右臍帶在新生兒端，手術醫(yī)生將新生兒立即交給巡回護士，巡回護士按常規(guī)護理方法立即處理臍殘端。

1.2.2.2 觀察組在新生兒娩出即安置新生兒低于子宮平面，視臍帶長短穩(wěn)妥而定，注意將螺旋臍帶輕輕捋直，但不能牽拉臍帶，胎盤高新生兒低形成壓力差，促進胎盤臍帶血液回流入新生兒臍部。刺激新生兒啼哭，促進有效呼吸建立，視臍帶血液充盈情況和新生兒膚色情況，平均延遲等待30 s～2 min，臍帶搏動明顯變弱血管變細，近胎盤端5 cm處剪斷臍帶，交由巡回護士抬高臍帶遠端借助重力和搏動將剩余臍血迅速回流后處理臍輪部。延遲斷臍的時間內，器械護士給新生兒擦干，清理呼吸道，必要時洗耳球吸出咽喉部分泌物，加蓋無菌治療巾保暖，做好基礎復蘇等待斷臍。為做到斷臍與復蘇、手術三者間的恰當配合，遇娩出后需立即正壓通氣、胸外按壓等措施的窒息新生兒，清理氣道后立即近胎盤端斷臍，不等待啼哭，保留盡量長的臍帶在胎兒端作為窒息搶救給藥通道，且仍可回輸一定量的臍血，屬延遲結扎臍帶的特殊情況。

1.2.3 護理方法兩組新生兒斷臍后均由巡回護士用臍帶夾處理臍部，注射維生素K1，稱體質量早接觸，全身檢查后穿衣服包尿布，每項操作均注意加強保暖，輻射床適當加溫，棉被預熱后加蓋，觀察新生兒膚色、呼吸，適時摩擦新生兒背刺激啼哭，促進新生兒循環(huán)呼吸功能。

1.3 評價指標

1.3.1 新生兒娩出后各項評價指標新生兒娩出后立即監(jiān)測心率（PR）、氧飽和度（SpO2）、脈搏灌注指數（PI），重點關注呼吸、哭聲、面色，進行Apgar評分。依據王惠娟等[6]研究，正常新生兒心率上升至160次/min的中位數時間為5 min，之后平穩(wěn)在120～160次/min之間為正常；SpO2上升至90%的中位數時間為5 min，之后能維持在90%～100%為正常。依據Felice等[7]研究，PI用于間接、無創(chuàng)監(jiān)測外周灌注情況，正常PI值出生1 min≥1.74%，出生5 min≥2.18%，觀察出生30 min內PI維持在2%～3%之間為正常。

1.3.2 新生兒濕肺依據新生兒濕肺診斷標準[3]：生后不久有呼吸急促、呼吸困難、呻吟、青紫及吸凹癥陽性表現，胸部X線提示濕肺。由巡回護士統(tǒng)計接生后30 min內出現上述臨床表現的新生兒例數，新生兒科配備有床邊拍片機，根據新生兒情況在出生1周內拍片。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數據輸入SPSS 19.0軟件包進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒娩出后各項指標比較見表1。

表1 兩組新生兒娩出后各指標比較

2.2 兩組新生兒濕肺臨床表現及濕肺發(fā)生率比較見表2。

表2 兩組新生兒濕肺臨床表現及濕肺發(fā)生率比較例（%）

3 討論

3.1 近胎盤端延遲斷臍對新生兒心肺功能的影響足月胎兒在母體胎盤內儲存了自身循環(huán)血量的25%～60%，早產兒比例更高，適量灌輸胎盤臍帶內血液不會導致心負荷過重失代償；反之，出生后立即斷臍會即刻阻斷臍循環(huán)[8]。有研究指出延遲斷臍可促進胎盤胎兒輸血，近胎盤端延遲斷臍亦可促進殘端臍帶內血液回輸入新生兒體內，回輸自體臍帶血液高達60～120 ml，可以達到新生兒總血容量（400 ml）的15%～30%[9]。升高的血容量可迅速提高各個組織和器官的血液灌注，即刻滿足肺循環(huán)建立所需要的血液（胎兒期占8%上升至45%），提高全身末梢毛細血管血液灌注充盈度，PI指數增加[8-9]。一般有效循環(huán)血量越大，PI越大，血液灌注量的增加可促進胎兒向新生兒過渡階段心肺功能的改善。本研究延遲至臍帶搏動減弱或消失后近胎盤端斷臍，延遲斷臍僅短短幾分鐘，即可幫助胎兒向新生兒平穩(wěn)轉變，全身血液灌注增加新生兒活力，新生兒表現為心率增快、哭聲響亮、四肢活動有力、面色紅潤、評分佳，尤其是呼吸，擴容后肺毛細血管灌注增加，血漿膠體滲透壓提高，有滲透性利尿作用，促進肺泡內液體回流入血管和淋巴管，隨新生兒啼哭大量空氣進入肺泡，肺得到充分擴張，促進正常呼吸功能建立。從本研究結果可見，觀察組新生兒心率、SpO2、Apgar評分均優(yōu)于對照組。

3.2 近胎盤端延遲斷臍對新生兒濕肺的影響

自然分娩的胎兒通過產道娩出時胸部受到擠壓，約1/3的肺液肺間質液可由產道經口、鼻排出，剖宮產娩出的新生兒胸部未經歷產道擠壓，肺發(fā)育尚未由胎兒期轉換為過渡期，肺泡上皮細胞尚未完成分泌模式向吸收模式的切換，缺乏自然分娩過程中所形成的促進肺液清除的肺部微環(huán)境，會導致肺液吸收的延遲，引起濕肺。且剖宮產圍手術期都有靜脈補液可使胎兒血漿膠體滲透壓下降，肺液在脈管系統(tǒng)吸收障礙，使肺液積聚，濕肺危險增加。近胎盤端延遲斷臍，回輸的臍血經臍靜脈回流至心房，使新生兒回心血量增加，臍血含豐富的胎兒紅細胞、白細胞、血漿蛋白及免疫因子，補充肺循環(huán)血量同時可顯著提高肺毛細血管滲透壓，提供血漿膠體滲透壓，促進肺泡內液體向肺間質轉移，減輕新生兒濕肺癥狀[8，10-11]。同時充足的循環(huán)血量使心房得到充分擴張，可促進心房產生的心鈉素等自身利尿激素的分泌[12]，發(fā)揮強大的血管擴張利尿作用，降低肺內毛細血管靜水壓，促進水鈉代謝，胎兒期各器官組織間隙內過多液體隨新生兒規(guī)律呼吸、泌尿、皮膚、四肢活動等代謝到體外，尤其是肺間質液的吸收可有效減輕濕肺癥狀，使呼吸順暢、面色紅潤、血液體液達到平衡。從表2可見，觀察組濕肺的臨床表現發(fā)生例數明顯少于對照組，最終發(fā)生濕肺的例數也明顯少于對照組。

[1]Ramachandrappa A，Jain L.Elective cesarean section：its impact on neonatal respiratory outcome[J].Clin Perinatol，2008，35（2）：373-393．

[2]Kara S，Tonbul A，Karabel M，et a1.The role of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide in transient tachypnea of the newborn[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，l7（13）：1824-1829.

[3]劉莢姿，李新宇.剖宮產后新生兒濕肺臨床特點分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22（20）：159-160.

[4]余鴻進，陳超.新生兒濕肺研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29（9）：713-715.

[5]官紅梅.斷臍時機對新生兒發(fā)生濕肺的影響作用分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（1）：18-20.

[6]王惠娟，羊蕓，陸澄秋.健康足月新生兒生后10分鐘內血氧飽和度及心率研究[J].臨床兒科雜志，2014，32（3）：206-209.

[7]De Felice C，Del Vecchio A，Criscuolo M，et al.Early postnatal changes in the perfusion index in term newbornswithsubclinical chorioamnionitis[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2005，90（5）：F411-414.

[8]Aladangady N，McHugh S，Holland BM，et a1.Infants’blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery[J].Pediatrics，2006，117（1）：93-98.

[9]Zaramella P，Freato F，Quaresima V，et a1.Early versus late cord clamping：effects on peripheral blood flow and cardiac function in term infants[J].Early Hum Dev，2008，84（3）：195-200．

[10]徐建平.剖宮產近胎盤端延遲30秒斷臍對新生兒影響的護理研究[J].護理與康復，2015，14（11）：1031-1033.

[11]胡小黎，徐鑫芬，馬冬梅.延遲結扎臍帶對新生兒和產婦的影響[J].中華護理雜志，2014，49（7）：862-866.

[12]張桂梅，高風菊.新生兒斷臍時機的選擇對濕肺的影響分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（21）：654-655.

R473.71

A

1671-9875（2017）02-0156-03

徐建平（1981-），女，本科，主管護師.

2016-09-27

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.018