高頻胸壁振蕩理療預防急性胰腺炎肺部感染的效果

葛曉瑩，顧秋瑩

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常伴有全身性炎性反應，以至引起多器官功能損傷，其中最早受損傷的器官是肺。因此，SAP患者常伴有急性肺損傷(acute lung injury，ALI)，其中急性胰腺炎相關性肺損傷(acute pancreatitis associated lung injury，APALI)成為SAP患者最常見、最嚴重的死亡原因[1-2]。如果肺損傷進一步加重，呼吸道分泌物增加，可導致肺部感染，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress synd rome，ARDS)。同時，肺部感染的發(fā)生又可加重SAP患者的病情，嚴重影響SAP的治療和預后。因此，需采取有效措施以預防或減少SAP患者肺部感染的發(fā)生。其中，除合理使用抗生素外，護士及時給予患者有效的拍背，以促進肺泡、支氣管、氣管內(nèi)的痰液排出也是重要的護理手段之一。本研究分析我院 170例 SAP患者的臨床資料，探討高頻胸壁振蕩理療(high frequent chest wall oscillation，HFCWO)對預防SAP患者肺部感染的效果及患者對胸部理療的耐受性，旨在探討與尋求一種舒適、有效和便捷的無創(chuàng)物理協(xié)助排痰方法，現(xiàn)將有關結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院從 2007年 1月—2009年 2月收治的SAP患者 170例。其中男96例，女74例，年齡 16～79歲，平均年齡 56歲。所有病例均符合第六屆全國胰腺外科會議制定的診斷標準，即:急性期無皮下感染、肺栓塞、全身出血傾向等并發(fā)癥，無肺部感染及其它感染，無免疫系統(tǒng)缺陷，循環(huán)基本穩(wěn)定，無脊髓損傷[3]，并均屬SAP。治療組88例:男 52例，女 36例，年齡 16～79歲，平均年齡 52歲，病因為膽道疾病 56例，過量飲酒者 20例及其他原因 12例。對照組 82例:男44例，女38例，年齡32～75歲，平均年齡59歲，病因為膽道疾病 52例，過量飲酒者 16例及其他原因 14例。兩組病例在性別、年齡、病因和疾病的嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 170例患者隨機分為觀察組和對照組:觀察組88例，行常規(guī)治療加HFCWO;對照組82例，行常規(guī)治療加拍背助咳理療。

1.2.2 治療方案 兩組患者診斷明確后均給予常規(guī)治療，包括:禁食、吸氧、胃腸減壓;使用質(zhì)子泵抑制劑;應用生長抑素;早期聯(lián)合使用強有力抗生素;輸注血漿、人體白蛋白等支持;控制血糖;維持水電解質(zhì)，改善循環(huán);中藥治療麻痹性腸梗阻;符合手術(shù)指征者行胰腺清創(chuàng)加引流術(shù)等。若出現(xiàn)由ALI進展為ARDS，則行氣管插管機械通氣，通常采用的通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)加呼氣末正壓通氣(PEEP)。

1.2.3 排痰方法 ①HFCWO:理療所采用的是美國Hill-Rom The VestTM氣道清除系統(tǒng)，其主體是一條無伸展性且膨脹后合身的充氣胸帶，由兩根管道連到一個小型氣動脈沖發(fā)生器，使得氣體高頻率交替地出入胸帶，從而在患者胸壁上直接產(chǎn)生振動作用，即HFCWO。操作時，患者取半坐位，將振動頻率設定為 10～12 Hz，強度為 3～4，每次治療時間為15～20min，3次/根。振動頻率的大小和強度會影響療效，但需考慮患者的舒適度，以患者能承受為宜。高頻振蕩治療結(jié)束后指導患者進行有效的咳嗽排痰，囑患者深呼吸，在吸氣約 1/3時咳嗽，重復數(shù)次。若患者咳嗽反應弱，則在吸氣終末，用 1根手指稍用力按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激其咳嗽，或稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時做橫向滑動，可重復數(shù)次，刺激氣管促使深部的痰液咳出。氣管插管或氣管切開患者則在治療結(jié)束后予以吸痰。②拍背助咳理療:患者取側(cè)臥位或半坐位，操作者五指并攏，掌指關節(jié)屈曲呈 120～150°，經(jīng)前胸或后背，用腕關節(jié)的力量以 40～50次/min頻率均勻從肺底由外向內(nèi)，由下向上叩擊，叩擊的相鄰部位應重疊 1/3，力量的強弱以使痰液排出順利、患者能承受為宜。叩擊的同時指導患者進行有效的咳嗽排痰，囑患者深呼吸，在吸氣約 1/3時咳嗽，重復數(shù)次。若患者咳嗽反應弱，則在吸氣終末，用 1根手指稍用力按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激其咳嗽，或稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時做橫向滑動，可重復數(shù)次，刺激氣管促使深部的痰液咳出。叩擊時，護士手掌與患者胸壁之間叩住空氣，使每次叩擊產(chǎn)生空響，但不使患者感覺疼痛。叩住空氣越多，叩擊越有效。由2名護士為患者叩背，3次/d，每次 15～20m in。

1.3 觀察指標 以兩組肺部感染發(fā)生率、病死率、患者對胸部理療的耐受程度為觀察指標。肺部感染按 1999年制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南為標準[5]。耐受程度分為良好和較差:當接受排痰的患者主訴舒適，無切口疼痛，配合積極時為耐受程度良好，反之為耐受程度較差[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 據(jù)統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較

2.2 兩組患者病死率比較 見表2。

表2 兩組患者病死率比較

2.3 兩組患者對排痰耐受程度比較 見表3。

表3 兩組患者對排痰耐受程度比較

3 討論

3.1 使用HFCWO行胸廓振動協(xié)助排痰的SAP患者耐受性良好 隨著“以患者為中心”的整體護理的不斷深入，在為患者實施各種有效護理措施的同時，護理人員更注重將患者的病痛降到最小，達到最佳舒適度。許多患者由于手術(shù)后經(jīng)受了手術(shù)切口劇痛的影響，對于排痰需要翻身扣背而牽扯到切口引起劇痛而感到害怕。因此，經(jīng)常導致術(shù)后痰液黏稠，無法有效排痰。所以，護士應采用恰當?shù)呐盘捣椒?，通過增加患者的舒適度，來保證排痰的效果。本研究觀察兩組病例在實施不同護理干預措施中，治療組患者對HFCWO的耐受性、舒適感明顯優(yōu)于對照組的拍背助咳，而后者在護士為其進行輔助排痰時感到劇痛不適，甚至出現(xiàn)惡心感，以至患者的依從性下降。因為傳統(tǒng)的叩背排痰法有一定的局限性，力量輕重不均，力量過輕達不到良好效果，力量過重增加患者手術(shù)切口的疼痛，致使其不愿意接受，一些患者甚至出現(xiàn)反射性躲避行為。而通過HFCWO行胸廓振動法排痰時，其提供的高頻振蕩有利于支氣管黏膜表面黏液及代謝物易于脫落，起到松弛與液化作用。同時有利于支氣管內(nèi)已液化的分泌物按照振蕩方向排至咽喉，從而使痰液易于咳出，減少了因需用力咳出黏稠痰液而牽拉傷口導致的劇烈疼痛。同時，高頻胸壁振蕩儀可調(diào)節(jié)頻率，節(jié)律和力度恒定，且著力均勻，不會因操作者而發(fā)生改變，可以對各種體質(zhì)的患者實施排痰護理。尤其是胰腺手術(shù)后的患者，因長時間臥床，機體受壓處易產(chǎn)生酸脹、疲乏的感覺，對HFCWO的耐受性、適應性明顯優(yōu)于對照組，舒適感的增強保證了治療效果。

3.2 使用HFCWO行胸廓振動協(xié)助排痰可有效地降低SAP患者肺部感染率、病死率，改善預后。

3.2.1 SAP患者并發(fā)肺部感染與諸多因素有關。SAP因各種炎癥介質(zhì)和酶的過度激活，可導致肺泡上皮和內(nèi)皮細胞的損傷，引起不同程度的肺損傷。同時，機體的免疫防御機制遭受嚴重破壞，使病原菌易于在肺部繁殖而致感染[7]。由于機體器官功能特別是免疫力減退，肺功能差，加上病后需要較長時間臥床，極易引起咳嗽無力，排痰困難。由于手術(shù)所致的術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱，使分泌物在肺內(nèi)聚積，導致肺部感染的發(fā)生率高于一般患者。

3.2.2 近年來SAP的病死率為20%～30%，SAP合并肺部感染的發(fā)生率呈增高趨勢，已成為SAP主要的死亡原因之一，合并臟器功能不全時高達 50%～60%。高金波等[6]回顧性分析190例SAP患者的臨床資料，結(jié)果顯示:SAP肺部感染的發(fā)生率為35.3%，且并發(fā)肺部感染組病死率為38.8%，明顯高于非感染組。有效咳嗽、使肺內(nèi)分泌物有效排出是降低肺部感染的有效手段。傳統(tǒng)的叩背排痰方法機制，是通過叩背時氣流振動和咳嗽的動作，使肺泡內(nèi)或細支氣管內(nèi)的痰液脫落流入氣管而被咳出，但是對于深部小支氣管乃至肺泡所產(chǎn)生的分泌物的排出無效，故存在有一定局限性，且患者須經(jīng)常更換體位，難以有效實施。而采用HFCWO時，所產(chǎn)生的振動力量通過胸壁迅速傳送至氣管、支氣管，并在其中形成剪切力，使氣道中的黏液松動，幫助支氣管、肺泡黏膜表面黏液及代謝物易于脫落，起到松弛與液化作用，增加氣道分泌物的排出，可明顯提高肺泡中氧的交換率[8-9]。HFCWO的理療方法已成功地應用于呼吸衰竭和無法有效清除氣道分泌物的疾病，如囊性纖維化[10]。HFCWO同時可使從肺泡內(nèi)溢出到支氣管內(nèi)液化的分泌物按照振蕩的方向排出體外。振蕩會使支氣管擴張，使氣道通過性增強;也可作用刺激神經(jīng)末梢，加強纖毛運動、排出痰液，同時刺激咳嗽、咳出痰液;同時還能促進局部血液循環(huán)，加速淋巴回流，消除水腫，減輕阻塞，減少分泌物，使肺通氣阻力減少。使用該種方法治療20～30min后即能排痰，而且相對徹底，可有效地降低肺部感染發(fā)生，降低病死率，顯著改善患者的預后。

4 小結(jié)

HFCWO作為無創(chuàng)物理排痰措施，能明顯減輕醫(yī)護人員的工作量，且患者對其有很好的耐受性，排痰效果好，可有效地降低SAP患者肺部感染率、病死率，改善患者預后。

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