空心釘內(nèi)固定治療 Hoffa骨折療效觀察

宋錦程,倪善軍,葛建飛

Hoffa骨折即股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,AO分型為B3型骨折[1]。Hoffa骨折的損傷多為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),軸向應(yīng)力集中并作用于股骨髁的后半部,再結(jié)合瞬間膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻,導(dǎo)致骨折發(fā)生[2-3]。往往伴有半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶損傷以及血管神經(jīng)的損傷。我院于 2004年 9月—2007年 6月對(duì)21例 Hoffa骨折采用切開(kāi)復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例 Hoffa骨折患者中,男 19例,女 2例;年齡 22～45歲,平均32.2歲。致傷原因:車禍傷 15例,墜落傷 6例。均行 X線、三維 CT、 MRI檢查。受累部位:外側(cè)髁骨折 14例,內(nèi)側(cè)髁骨折 7例,無(wú)雙髁同時(shí)骨折者。按照 Letenneur分型[4]:Ⅰ型 12例,Ⅱ型 3例, Ⅲ型 6例。均為閉合性骨折。合并傷:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 3例,交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫 2例,半月板損傷 1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 21例 Hoffa骨折患者均于傷后 5～7 d行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),并根據(jù)影像學(xué)檢查決定手術(shù)入路及具體手術(shù)方案。采用硬腰聯(lián)合麻醉。手術(shù)入路有:膝前外側(cè)、膝前內(nèi)側(cè)、膝后外側(cè)、膝

圖 1 術(shù)前及術(shù)后 X線片F(xiàn)igure 1 The X-ray figure of patient before and after the operation

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后長(zhǎng)腿高分子石膏托固定于膝關(guān)節(jié)伸直位,期間行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。4～6周去石膏行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。骨折愈合后患肢逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲 8～18個(gè)月隨訪,平均 14.2個(gè)月,骨折均獲骨性愈合,平均愈合時(shí)間為 3.6個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能按Letenneur評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4],優(yōu)良:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 ＞120°,穩(wěn)定,無(wú)疼痛,無(wú)需輔助行走;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 90°～120°,穩(wěn)定可,活動(dòng)后可偶伴疼痛,無(wú)需輔助行走;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 ＜90°,不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛,需輔助行走。本組患者膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)良 19例,可 2例,無(wú)差者。本組患者無(wú)深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)和骨壞死。

3 討論

Hoffa骨折多為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),軸向應(yīng)力集中并作用于股骨髁的后半部,同時(shí)股骨外側(cè)髁在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)也是應(yīng)力集中的主要部位。股骨髁部直接創(chuàng)傷結(jié)合瞬間膝關(guān)節(jié)外翻,可能是 Hoffa骨折的主要發(fā)生機(jī)制[2-3]。Hoffa骨折大多數(shù)由高能量損傷造成,多發(fā)生于青壯年。經(jīng)常伴有膝部其他骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂甚至血管神經(jīng)損傷[6]。Ⅰ、Ⅲ型骨折存留部分血供,較易愈合,Ⅱ型可能無(wú)軟組織附著成為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,增加了骨折塊缺血性壞死和骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生機(jī)會(huì)[5]。術(shù)中所見(jiàn)常較術(shù)前 X線片表現(xiàn)復(fù)雜,且普通 X線檢查容易漏診;而三維 CT檢查對(duì)于觀察骨折類型及確定手術(shù)方案起關(guān)鍵作用;MRI檢查則有助于膝關(guān)節(jié)軟組織(半月板、韌帶)損傷的判斷。術(shù)前完善的影像學(xué)資料有助于手術(shù)方案的確定及手術(shù)的順利完成。

治療上,既往對(duì)于沒(méi)有移位的 Hoffa骨折,往往采取非手術(shù)治療。保守治療Hoffa骨折,膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重期間,髕股關(guān)節(jié)與脛股關(guān)節(jié)分離,將導(dǎo)致主要剪力經(jīng)過(guò)骨折線,部分骨折塊仍可能發(fā)生移位,造成膝關(guān)節(jié)功能明顯障礙[2]。而對(duì)于移位的骨折,因是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,均行解剖復(fù)位內(nèi)固定。固定物有克氏針、斯氏針、4.5 mm及 6.5 mm松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘?shù)?。采用?(斯)氏針固定,置入方便,但易出現(xiàn)克 (斯)氏針折斷、克 (斯)氏針滑出導(dǎo)致骨折移位。以松質(zhì)骨螺釘做內(nèi)固定,特別是使用6.5 mm松質(zhì)骨拉力螺釘,穩(wěn)定性強(qiáng),很少出現(xiàn)內(nèi)固定物折斷及骨折塊松動(dòng)再移位等情況,但術(shù)中操作相對(duì)困難?？晌蔗攦?nèi)固定具有避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn),但是固定強(qiáng)度差。

為此,本組 Hoffa骨折患者均給予空心加壓釘內(nèi)固定治療。骨折復(fù)位后先以克氏針數(shù)枚固定骨折,入釘點(diǎn)盡可能偏外側(cè),以免關(guān)節(jié)軟骨損傷。C臂機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意、克氏針位置好,另以等長(zhǎng)克氏針量取長(zhǎng)度,以空心鉆順克氏針鉆孔,更換為直徑 4.5 mm或 7.0 mm空心釘,不需另外鉆孔,操作方便。如必須穿軟骨面,應(yīng)注意埋頭,并注意釘尾不穿過(guò)后方關(guān)節(jié)面,故術(shù)中應(yīng)注意精確測(cè)量釘?shù)篱L(zhǎng)度。固定結(jié)束后被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié),骨折塊無(wú)松動(dòng),固定可靠。空心釘即具備松質(zhì)骨拉力螺釘穩(wěn)定性強(qiáng)、固定可靠的特點(diǎn),又有操作方便、置釘準(zhǔn)確、骨質(zhì)損傷小的優(yōu)點(diǎn)[7-8]。

Hoffa骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。解剖復(fù)位及早期鍛煉是影響療效的關(guān)鍵。對(duì)有移位的骨折治療原則是早期手術(shù)解剖復(fù)位,清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片,行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面及正常關(guān)節(jié)關(guān)系,術(shù)后負(fù)壓吸引,防止關(guān)節(jié)內(nèi)積血,早期關(guān)節(jié)活動(dòng)防止粘連僵直[9]。本組患者術(shù)中復(fù)位固定滿意,術(shù)后因考慮空心釘固定強(qiáng)度低于鋼板固定強(qiáng)度,均于術(shù)后 6周開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。經(jīng)隨訪,本組患者優(yōu)良率達(dá) 90.5%,效果滿意,優(yōu)于保守治療及克氏針可吸收釘內(nèi)固定。

Hoffa骨折往往伴有半月板、軟骨、韌帶及血管神經(jīng)損傷,術(shù)中同時(shí)處理合并傷是取得良好療效的重要一環(huán)。本組患者中,3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,2例合并交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫,1例合并半月板損傷。處理:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者以 0#可吸收線修復(fù),交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫者以鉚釘修復(fù),半月板撕裂行修補(bǔ)。

1 Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa′s fracture:reportof 20 cases[J].Ann Chir,1978,32:213-219.

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3 Heuschen UA,Gohring U,Meeder PJ.Bilateral Hoffa fracture-a rarity[J].Aktuelle Traumatol,1994,24(3):83-86.

4 饒志濤,俞光榮 .Hoffa骨折的診斷與治療進(jìn)展 [J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(16):1234-1236.

5 張海波,張世清,趙金廷 .切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療股骨髁冠狀面骨折療效分析 [J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(2):92-94.

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7 付硯祿 .加壓空心螺釘內(nèi)固定股骨頸骨折52例臨床分析 [J].2009,16(11):2079-2080.

8 于祁.多枚空心螺釘治療股骨頸骨折 [J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2006,13(9):1435.

9 胥少汀 .實(shí)用骨科學(xué) [M].3版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:741-742.