標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除對重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的療效觀察

章劍

臨床上顱腦外傷后側(cè)裂區(qū)損傷所致單側(cè)腦腫脹患者的處理一直是個難點,其預(yù)后差,病死率高。本文對 57例此類病患者采取標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)兩種大骨瓣開顱血腫清除術(shù),將其臨床療效進(jìn)行了比較分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 3月—2009年 1月本院收治的重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹患者 57例為研究對象,按治療方法的不同分為觀察組和對照組。

其中觀察組 32例,包括男 22例,女10例,年齡 14～65歲,平均 (39.3±3.5)歲。致傷原因為:車禍傷 25例,高空墜落傷 5例,暴力打擊傷2例。受傷至入院時間平均為 1.5～5.0 h,平均 (2.3±0.5)h,入院時格拉斯哥評分 (GCS)為 3～8分,平均 (4.3±1.5)分。

對照組 25例,包括男 18例,女 7例,年齡 11～62歲,平均 (36.8±2.7)歲。致傷原因為:車禍傷 18例,高空墜落傷 4例,暴力打擊傷 3例,受傷至入院時間為 1.0～4.5 h,平均為 (1.9±0.6)h。入院時 GCS為 3～8分,平均為 (4.6±1.6)分。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、受傷后入院時間及 GCS評分方面具有均衡性。

1.2 治療方法 觀察組:全麻,在顴弓上耳屏前 1 cm處做手術(shù)切口,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下,頂部骨瓣成形時必須旁開正中線矢狀竇 2～3 cm,顱骨鉆孔 5～6個,形成 (14～15)cm×(11～12)cm骨窗,形成骨瓣后將蝶骨嵴外1/3咬除,使顳葉和部分額葉向外凸出,切開硬腦膜:從顳前部開始切開硬腦膜,再作 “T”字弧形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩;如伴有顳葉鉤回疝則行腦疝復(fù)位術(shù),減少繼發(fā)性腦損傷,敞開硬腦膜并去骨瓣減壓。探查同側(cè)大腦中靜脈及其屬支血栓情況,清除硬膜下血腫及壞死腦組織,將側(cè)裂蛛網(wǎng)膜切開減輕對側(cè)裂血管的壓迫。對照組:在全麻下根據(jù)血腫不同部位采用額顳、顳頂、頂枕大骨瓣開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 術(shù)后處理和觀察 兩組患者術(shù)后均采取積極的綜合治療措施。分別于術(shù)后 1 d、3 d和 7 d進(jìn)行 GCS、顱內(nèi)壓 (ICP)測定并以顱腦 CT檢查來計算腦腫脹組織體積及中線結(jié)構(gòu)移位情況。水腫腦組織體積 =л/6(水腫組織長 ×寬 ×水腫層面數(shù))。隨訪 1年,按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)來評估預(yù)后:中殘/良好 (GOS4～5分),重殘/植物狀態(tài) (GOS 2～3分),死亡 (GOS 1分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用 (x±s)表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)后不同時間 GCS評分和 ICP測量結(jié)果比較 (x±s)Table 1 Comparison of GCS and ICP between two groups after operation

表2 兩組術(shù)后不同時間腦水腫和中線移位情況比較 (x±s)Table 2 Comparison of cerebral edema and midline shift between two groups after operation

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后 GCS和 ICP變化比較 觀察組術(shù)后 3 d和 7 d時 GCS評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而 ICP則明顯低于對照組,差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1)。

2.2 兩組術(shù)后腦水腫和中線移位情況比較 觀察組術(shù)后 3 d和 7 d時腦水腫體積和中線移位均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表2)。

2.3 隨訪結(jié)果 兩組 GOS間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);觀察組生存率為75%,明顯高于對照組的 48%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表3)。

3 討論

重型顱腦損傷有較高的致殘率及病死率,顱內(nèi)高壓是重型顱腦損傷致死的主要原因,入院時 GCS 3～5分的特重型顱腦傷的病死率超過 50%,是顱腦損傷救治的難點[1]。

對于側(cè)裂區(qū)損傷而言,病情有其特殊性。這是因為側(cè)裂區(qū)在解剖上緊鄰蝶骨嵴,是對沖性腦損傷和其他腦外傷的釋力點,同時,該區(qū)還有復(fù)雜的側(cè)裂靜脈叢和導(dǎo)靜脈[2]。一旦發(fā)生腦挫裂傷容易在短時間內(nèi)出現(xiàn)側(cè)裂區(qū)血管痙攣,甚至發(fā)生血管閉塞,造成腦組織供血不足,缺氧及血

表3 兩組隨訪結(jié)果比較 [n(%)]Table 3 Comparison of follow-up results between two groups

筆者體會如下:(1)無論采取哪種術(shù)式,都應(yīng)該力求達(dá)到擴大顱腔容量,有效降低顱內(nèi)壓并且促進(jìn)側(cè)裂區(qū)回流靜脈功能恢復(fù)這一目的;(2)常規(guī)手術(shù)是根據(jù)血腫部位的不同采用局部骨窗治療,由于骨窗不夠大,常影響術(shù)中徹底止血和壞死腦組織的清除,無法充分減壓[4];而且骨窗不夠大時會增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血、再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓發(fā)生的幾率[5],一旦出現(xiàn)急性腦膨出,因骨窗過小容易造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙,加重腦膨出,形成惡性循環(huán)。而標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式暴露范圍廣,可形成(14～15)cm×(11～12)cm的顱骨減壓窗,不僅便于術(shù)中徹底止血和壞死腦組織的清除以充分減壓,還可緩解側(cè)裂區(qū)血管所受的壓迫,使腦靜脈受壓程度得到一定的減輕,有利于減輕腦水腫和緩解中線移位[6],同時也能使腦脊液循環(huán)通暢防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步上升,減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷;此外,術(shù)中在形成骨瓣后將蝶骨嵴外 1/3咬除,其目的在于減輕骨窗前下緣對側(cè)裂區(qū)血管的壓迫,利于側(cè)裂區(qū)回流靜脈功能恢復(fù),以減輕腦水腫,改善腦組織供血供氧[7]。管源性腦水腫,出現(xiàn)急性單側(cè)腦腫脹[3]。而隨著腦組織腫脹向?qū)?cè)移位,也可使對側(cè)側(cè)裂區(qū)血管受壓,加劇腦循環(huán)障礙,使腦梗死的發(fā)生率明顯增加。因此,該區(qū)損傷合并單側(cè)腦腫脹患者的救治比較棘手,本研究采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術(shù)對 32例該病患者進(jìn)行手術(shù)治療并與常規(guī)手術(shù)組對照,結(jié)果發(fā)現(xiàn):觀察組術(shù)后 3 d和 7 d時 GCS明顯高于對照組,而 ICP則明顯低于對照組,表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)較常規(guī)手術(shù)更能有效降低患者顱內(nèi)壓,利于患者癥狀、體征的緩解;本研究觀察組術(shù)后 3 d和 7 d時腦水腫體積和中線移位也明顯少于對照組,這是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)后顱內(nèi)壓有效降低和腦腫脹消退的可靠客觀證據(jù);本研究顯示隨訪 1年后觀察組的 GOS和生存率均優(yōu)于對照組,這一結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)較常規(guī)手術(shù)更有利于患者長遠(yuǎn)的預(yù)后恢復(fù),可有效提高患者的生存率與生存質(zhì)量。

綜上所述,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術(shù)可以及時清除重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹患者的顱內(nèi)血腫,有效降低顱內(nèi)壓,減輕繼發(fā)性腦腫脹的發(fā)生,從而明顯改善其預(yù)后,降低病死率,提高生存質(zhì)量。

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