膿毒癥患者血漿腦鈉肽水平監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值研究

汪文杰,魯厚清,邰 春

膿毒癥 (sepsis)是感染引起的一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS),嚴(yán)重膿毒血癥 (severe sepsis)可以引起多器官功能障礙綜合征 (MODS),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。隨著臨床檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步,有學(xué)者提出將腦鈉肽 (brain natriuretic peptide,BNP)作為膿毒癥的一種監(jiān)測(cè)指標(biāo),以評(píng)估膿毒癥的預(yù)后,本研究測(cè)定膿毒癥患者血漿 BNP水平,以了解膿毒癥患者血漿 BNP水平的變化及臨床意義。

本文要點(diǎn)

膿毒癥在重癥醫(yī)學(xué)科感染的患者中較為常見(jiàn),且并發(fā)癥多、病死率高,因此其診斷和治療在危重醫(yī)學(xué)中備受重視,本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者血漿腦鈉肽的水平,探討血漿腦鈉肽在膿毒癥診斷方面的意義,為膿毒癥的診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選 2009年 1—5月我院 ICU住院的患者 20例,根據(jù)病情分為:膿毒癥 10例,其中男 5例,女 5例;年齡 25～93歲;肺部感染 5例,腹腔感染 2例,尿路感染 2例,血源性感染 1例。非膿毒癥 10例,其中男 7例,女 3例;年齡 24～72歲;多發(fā)傷 5例,腦血管意外 3例,重型顱腦損傷 2例。排除年齡 ＜18歲,入院時(shí)間 ＜3 d,既往有器質(zhì)心臟疾病(如心功能不全、瓣膜性心臟病、急性或慢性肺心病、急性冠狀動(dòng)脈性疾病等)。均給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù),針對(duì)病情合理選擇用藥種類、劑量、途徑,出現(xiàn)疼痛、焦慮、興奮、躁動(dòng)、詹妄等表現(xiàn)時(shí),給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療,Ramsay評(píng)分[1]控制在 3～4級(jí), ＜3級(jí)時(shí),增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥劑量或種類, ＞4級(jí)時(shí),減少或暫停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥劑量或種類。同時(shí)選取同時(shí)期健康體檢者 10例為正常對(duì)照組,其中男 5例,女 5例;年齡 44～77歲。三組受檢者男女比例及年齡分布具有均衡性。

1.2 血標(biāo)本采集及血漿 BNP測(cè)定 受檢者在靜息狀態(tài)下采第1、2、3、7天靜脈血 3 ml,置于以 EDTA抗凝的試管中后立即送檢,BNP水平的測(cè)定采用美國(guó) Biosite公司的 Traiage BNP儀器,采用熒光免疫測(cè)定法,15～20 min后顯示屏直接顯示出指數(shù),由專人嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用 (x±s)表示,組間采用單因素方差分析進(jìn)行比較 (ANOVA),方差不齊者行變量變換后再作統(tǒng)計(jì)分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膿毒癥組、非膿毒癥組和正常對(duì)照組入院第 1、2、3、7天血漿 BNP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。其中膿毒癥組入院第 1、2、3、7天血漿 BNP水平較非膿毒癥組均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);膿毒癥組入院第1、2、3、7天血漿 BNP水平較正常對(duì)照組均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表 1)。

表1 三組血漿 BNP水平比較 (x ±s,ng/L)Table 1 Comparison of plasma BNPlevels in three groups

3 討論

膿毒癥是由感染因素誘發(fā)的 SIRS,按照其病理生理學(xué)分為感染損傷、初發(fā)反應(yīng)、壓倒性系統(tǒng)反應(yīng)、代償性抗炎反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)衰竭5期[2],隨著病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致MODS及膿毒性休克。膿毒癥時(shí)機(jī)體內(nèi)分泌、免疫、炎癥、代謝等多方面的變化相互作用,影響應(yīng)激激素釋放、血液重新分布、免疫功能紊亂、高代謝反應(yīng)等臨床過(guò)程。研究證實(shí),其死亡率高達(dá)30%～70%。2002年巴塞羅那宣言呼吁醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府聯(lián)合起來(lái),共同實(shí)施拯救嚴(yán)重感染運(yùn)動(dòng),力爭(zhēng)在5年內(nèi)將全身性感染的病死率降低 25%。2008年發(fā)布重癥感染支持治療指南,目的是規(guī)范膿毒癥的治療,以期降低膿毒癥的病死率[3]。

膿毒癥患者存在全身炎癥反應(yīng),過(guò)度釋放的炎性遞質(zhì)對(duì)遠(yuǎn)位器官造成損傷,如心臟。那么,在膿毒癥患者中,BNP水平變化如何?其水平是否與炎癥程度有關(guān)?可否作為膿毒癥預(yù)后判斷指標(biāo)之一?首先由 Sudoh等[4]于 1988年從豬腦組織中分離出來(lái)被稱為腦鈉肽,人類 BNP由 32個(gè)氨基酸組成,是具有二硫鍵連接的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。其合成及分泌主要在心室肌細(xì)胞中,主要在翻譯水平進(jìn)行調(diào)控,刺激 BNP基因表達(dá)及分泌增高的因素主要為物理 (心室機(jī)械牽張)、化學(xué) (暴露于腎素系統(tǒng))及代謝 (缺氧、缺血)三方面。BNP的作用包括利尿、利鈉、擴(kuò)血管及抑制腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng),參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡。

近年來(lái)危重病領(lǐng)域已開(kāi)始研究 BNP在膿毒癥患者中的預(yù)后和評(píng)估價(jià)值,作為一種生化指標(biāo),血漿 BNP水平受到眾多因素的影響,這使得各研究者報(bào)告的 BNP值不盡相同,目前也沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),因此限制了 BNP在臨床上更大規(guī)模的應(yīng)用。但是,可以預(yù)見(jiàn)的是,BNP在經(jīng)過(guò)更加仔細(xì)的臨床大樣本研究后,可能會(huì)成為一項(xiàng)常規(guī)檢查手段,為廣大患者服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者血漿中 BNP水平呈現(xiàn)顯著升高,這可能是膿毒癥時(shí)的一種表現(xiàn),也可能是膿毒癥心力衰竭時(shí)心臟自身保護(hù)的表現(xiàn),對(duì) BNP的檢測(cè)可能將是今后治療膿毒癥相關(guān)疾病的發(fā)展方向,對(duì)它的研究可能將揭示疾病新的作用機(jī)制,因此具有重要的意義,由于受時(shí)間及條件限制,本研究?jī)H通過(guò)免疫熒光方法觀察血漿 BNP水平還不能完全反映出膿毒癥患者的具體情況,未對(duì)一些指標(biāo) (如 C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、蛋白 C[5]等)進(jìn)行測(cè)定與研究,要讓其廣泛應(yīng)用于臨床,還需進(jìn)一步通過(guò)大量基礎(chǔ)和臨床研究來(lái)完成。

1 彭振麗,羅艷麗.ICU患者 126例鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用體會(huì) [J].中國(guó)航天醫(yī)藥雜志,2003,10(5):52-53.

2 邱澤亮,張寧,徐俊龍,等 .高容量血液濾過(guò)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(11):2059.

3 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

4 Sudoh T,Minamio N,Kangawa K,et al.C-type natriurentic peptide(CNP):a new member of natriuretic peptide familyidentifiend in porcine brain[J].Biochem Biophys Res Commun,1990,168(2):863-870.

5 周高速,周榮斌,程霞 .膿毒癥預(yù)警指標(biāo) [J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(9):848-851.

本文鏈接——補(bǔ)充乳鐵蛋白有助于減少晚發(fā)型膿毒癥的發(fā)生

膿毒癥是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,尤其發(fā)生在極低出生體質(zhì)量?jī)?(＜1 500 g)中。意大利一項(xiàng)前瞻性研究顯示,適當(dāng)補(bǔ)充乳鐵蛋白 (BLF)或聯(lián)合補(bǔ)充鼠李糖乳桿菌 (LGG)可有效降低極低出生體質(zhì)量?jī)旱耐戆l(fā)型膿毒癥 (發(fā)生于出生 72 h之后,從血液、腹膜或臍帶血中分離出病原菌)的發(fā)生率。相關(guān)研究發(fā)表于 《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》[JAMA,2009,302(13):1421]。

研究從 11所醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (NICU)中納入 472例極低出生體質(zhì)量?jī)?隨機(jī)分為 3組。在從出生至第 30天 (如果出生體質(zhì)量 ＜1 000 g,則觀察時(shí)間延長(zhǎng)到第 45天)的時(shí)間里,153例接受 BLF(100 mg/d),151例接受 BLF聯(lián)合 LGG(6×109菌落單位/d),168例接受安慰劑。比較三組晚發(fā)型膿毒癥發(fā)生率,結(jié)果顯示,BLF組 (5.9%)和 BLF、LGG聯(lián)合組(4.6%)顯著低于對(duì)照組 (17.3%,危險(xiǎn)比分別為 0.34和 0.27,P＜0.05),且細(xì)菌感染和真菌感染發(fā)生率均有所下降。同時(shí),在觀察期間,治療組沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)或不耐受等情況。