腰椎間盤鏡手術(shù)治療雙節(jié)段椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期臨床療效隨訪

洪有志，吳小濤，茅祖斌，王宸，陳輝，王運(yùn)濤，謝凌寒，牛軍濤

(1．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009;2．中國人民解放軍第454醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

Foley和Smit研制出經(jīng)腰椎后正中入路的腰椎間盤鏡手術(shù)(microendoscopy discectomy，MED)系統(tǒng)，應(yīng)用臨床10多年，這套系統(tǒng)符合微創(chuàng)理念、安全性高、應(yīng)用方便，取得較好療效。因椎間盤鏡“學(xué)習(xí)曲線”較長，兩節(jié)段椎間盤突出又存在定位困難，創(chuàng)傷較單一節(jié)段大、手術(shù)操作難度較大，故椎間盤鏡下治療兩節(jié)段椎間盤突出癥的安全性及有效性常遭疑慮。作者對我院2002～2004年利用MED治療的兩節(jié)段腰椎間盤突出癥進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪，結(jié)果療效肯定。

1 資料與方法

1．1 病例資料

隨訪患者54例，其中男性32例，女性22例，年齡21～67歲，平均44歲。病史4個月到6年不等，均為雙節(jié)段突出，其中 L4～5+L5S143 例，L3～4+L4～510 例，L2～3+L3～41例，合并椎管狹窄3例?；颊咝g(shù)前均行CT及磁共振檢查，臨床癥狀典型，多節(jié)段椎間盤突出診斷明確，且均接受過6周以上保守治療，無明顯療效。見圖1～3。

圖1 1例患者腰椎正側(cè)位

圖2 1例患者腰椎CT平掃示:L4～5L5S1椎間盤突出(術(shù)前)

圖3 1例患者腰椎MR平掃(術(shù)前)

1．2 手術(shù)器械

樞法模公司提供的MED系統(tǒng):顯示監(jiān)視系統(tǒng)，由鏡頭、顯示器、冷光源、攝像機(jī)和錄像機(jī)組成;1．8 cm內(nèi)徑的圓形手術(shù)通道;自由臂;專用配套手術(shù)器械，包括各種型號槍鉗、髓核鉗、刮匙、剝離子、帶吸引器的神經(jīng)根拉鉤、吸引管等。

1．3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉平穩(wěn)后取俯臥位，腹部墊空，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪無菌單巾。插入定位針透視確定手術(shù)間隙，取棘突旁開1．5 cm于病變側(cè)作長約1．8 cm的縱向切口切開，逐級套管擴(kuò)張，安裝手術(shù)通道。連接攝像及顯示系統(tǒng)，調(diào)節(jié)焦距及手術(shù)視野。清除術(shù)野中黃韌帶表面的軟組織，顯示上位椎體椎板下緣及黃韌帶，部分咬除上位椎體的椎板下緣及關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣和黃韌帶。顯露部分硬脊膜及神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根受壓及粘連情況。槍鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管及狹窄的側(cè)隱窩，小心仔細(xì)分離粘連的神經(jīng)根。神經(jīng)根拉勾將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出的椎間盤組織。保護(hù)好神經(jīng)根及硬脊膜，切開纖維環(huán)，各種角度的髓核鉗取出病變的髓核組織。取出壓迫止血的腦棉片，沖洗手術(shù)野，探查見神經(jīng)松弛，局部注射防粘連的施沛特，拔除工作通道，縫合切口。

作下一間隙皮膚切口，同法擴(kuò)大神經(jīng)根管，摘除其病變突出的髓核組織。

1．4 術(shù)后處理及隨訪

傷口常規(guī)不予以放置引流管，術(shù)后絕對臥床休息3周，術(shù)后第2天即可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉及下肢直腿抬高，3周后可戴腰圍下地適當(dāng)活動，3個月內(nèi)避免腰椎負(fù)重。術(shù)后3 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素靜脈點滴及常規(guī)脫水治療。門診、電話或郵件隨訪，按macnab改良標(biāo)準(zhǔn)［1］觀察患者術(shù)后療效。macnab改良標(biāo)準(zhǔn)可分優(yōu)、良、可、差。優(yōu):直腿抬高≥70°，臨床癥狀消失，下肢感覺運(yùn)動正常;良:直腿抬高較術(shù)前增加30°但小于70°，臨床癥狀消失，偶有腰腿痛，但不影響工作生活;可:直腿抬高較術(shù)前增加15°但小于70°，腰腿痛減輕，偶需服止痛藥，神經(jīng)功能部分恢復(fù)，影響部分工作生活;差:癥狀術(shù)前后無變化，甚至加重，必須服用止痛藥，神經(jīng)功能無恢復(fù)，影響工作生活。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為25～180 min，平均72 min。術(shù)中出血量為15～200 ml，平均55 ml。術(shù)后住院時間5～13 d，平均7 d。無切口感染及腦脊液漏，傷口均一期愈合。

隨訪3～60個月，平均16個月，術(shù)后療效優(yōu)良率93%。按macnab改良評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，效果達(dá)優(yōu)44例;良好6例;2例術(shù)后腰腿痛癥狀有所緩解，但常有發(fā)作，術(shù)前患肢麻木稍有改善，但仍存在(可);1例術(shù)后癥狀無改善，需長期服用止痛藥物，3個月后復(fù)查出現(xiàn)腰椎退變及不穩(wěn)(差);1例術(shù)后癥狀緩解，半年后并發(fā)腰椎不穩(wěn)。

3 討 論

雙節(jié)段腰椎間盤突出不同于單一間隙的椎間盤突出，具有許多自身的特點:雙節(jié)段椎間盤突出癥的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)較單一節(jié)段的椎間盤突出癥更為復(fù)雜，且較單間隙更易合并其它脊柱退行性疾病，如腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎椎管狹窄等。故雙節(jié)段腰椎間盤突出治療更為困難，治療效果常欠滿意。

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方法目前有以下幾種:(1)后路椎間盤摘除術(shù)，有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除(即開窗)等方法。后路法目前廣泛應(yīng)用于臨床，具有直接摘除椎間盤突出物和處理其他并存的神經(jīng)根致壓物等優(yōu)點，并可在手術(shù)中直接觀察和研究病變特點及其與神經(jīng)根的關(guān)系。但是腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)切除較多，常常術(shù)后加速或繼發(fā)腰椎退變。(2)經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)，該術(shù)系近年臨床上開展的新技術(shù)。其最大優(yōu)點在于經(jīng)皮穿刺，將椎間盤髓核摘除，手術(shù)創(chuàng)傷甚小，技術(shù)較熟練者操作速度較快。但是適應(yīng)證范圍較窄，且經(jīng)我們隨訪后發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效不如MED［2］。(3)經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)，顯微外科成熟新技術(shù)，優(yōu)點為損傷小、恢復(fù)快;輕柔地操作硬膜囊和神經(jīng)根;更好地區(qū)分解剖結(jié)構(gòu)，減少操作損傷。后路間盤鏡治療單一節(jié)段的腰椎間盤突出癥療效肯定，符合微創(chuàng)理念［3］，且適應(yīng)證明顯較經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)廣泛，大部分適應(yīng)于開放手術(shù)的患者都可以用此方法進(jìn)行治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥為后路MED治療的相對適應(yīng)證，雙節(jié)段椎間盤突出癥因其自身特點往往病情復(fù)雜，故MED治療并非其絕對適應(yīng)證，術(shù)前的病例選擇和準(zhǔn)備工作顯得非常重要。選擇合適的病例，剔除其它原因繼發(fā)椎間盤突出導(dǎo)致腰痛的病例，如腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎嚴(yán)重退變等因素導(dǎo)致頑固性腰痛，同時繼發(fā)腰椎間盤突出。術(shù)前需仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)的體格檢查、完善的影像學(xué)檢查(腰椎正側(cè)位片、動力位片、近期的腰椎CT和MR)，根據(jù)綜合祥實的臨床資料術(shù)前準(zhǔn)確地分析判斷出突出的節(jié)段、壓迫神經(jīng)根的情況，了解髓核突出部及與神經(jīng)根、椎板、椎間隙、棘突的關(guān)系，做到手術(shù)目的明確，同時做到對術(shù)中透視定位的解剖關(guān)系心中有數(shù)。對于一些具備以上資料仍不能明確突出節(jié)段的病例予以排除，從而避免定位錯誤和手術(shù)適應(yīng)證不相符帶來的術(shù)后療效問題。特別注意的是影像學(xué)檢查見多節(jié)段椎間盤突出不同于多節(jié)段椎間盤突出癥的診斷，不能認(rèn)為影像學(xué)檢查有突出的椎間盤就該全部予以摘除，較多病例有引起臨床癥狀和體征的“責(zé)任椎間盤”，如果“責(zé)任椎間盤”為某個單一節(jié)段，不主張鏡下行多節(jié)段椎間盤摘除術(shù)，“責(zé)任椎間盤”為多個節(jié)段才考慮行后路經(jīng)椎間盤鏡下多節(jié)段椎間盤摘除術(shù)，且做兩個節(jié)段能解決問題絕不做3個節(jié)段，以免人為擴(kuò)大手術(shù)范圍從而增加術(shù)后腰椎退變。相比于經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，后路MED治療雙節(jié)段椎間盤突出癥鏡下操作解剖結(jié)構(gòu)清晰，誤傷的可能較小，且不僅能逐個解除突出的髓核組織壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根及硬脊膜，還能擴(kuò)大狹窄神經(jīng)根管，徹底解除神經(jīng)根受卡壓的狀況，術(shù)后效果較好，完全符合微創(chuàng)理念。

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的MED治療其安全性及可靠性遭受不少脊柱外科醫(yī)師的質(zhì)疑，爭議集中體現(xiàn)在以下方面:(1)雙節(jié)段椎間盤突出癥的患者病史較長，合并脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄等其它脊柱退行性疾病的幾率較大，單純的MED難以解決問題。(2)手術(shù)視野局限，工作通道狹窄，術(shù)中定位困難，難以進(jìn)行擴(kuò)大探查，定位錯誤將導(dǎo)致手術(shù)失敗。(3)置入的手術(shù)通道對前一已經(jīng)行椎板開窗的間隙有造成潛在椎管內(nèi)損傷的風(fēng)險。(4)多次反復(fù)放置手術(shù)通道，雙節(jié)段探查，相對延長手術(shù)時間，增加損傷，加之因精密儀器不能高溫高壓消毒，從而大大增加感染風(fēng)險［4－5］。(5)涉及兩個節(jié)段，鏡下咬除椎旁組織及部分椎板，脊柱的穩(wěn)定性遭受破壞遠(yuǎn)大于單一節(jié)段，鏡下不作脊柱內(nèi)固定，可能會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，遠(yuǎn)期療效欠佳。

首先，要重視術(shù)前準(zhǔn)備，診斷明確，手術(shù)適應(yīng)證明確，選擇較為合適的病例，明確需手術(shù)解決的問題，合并一些其它較為嚴(yán)重的脊柱退行性疾病的病例應(yīng)予以排除。術(shù)中置入手術(shù)通道前常規(guī)行C臂機(jī)下導(dǎo)針準(zhǔn)確定位椎間隙為手術(shù)關(guān)鍵，以避免定位錯誤而導(dǎo)致手術(shù)失敗。遵循學(xué)習(xí)規(guī)律，了解“學(xué)習(xí)曲線”［6］循序漸進(jìn)，先熟練掌握單一節(jié)段的鏡下操作再行雙節(jié)段的鏡下椎間盤切除、探查加神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。熟練掌握單一節(jié)段的鏡下操作后雙節(jié)段鏡下操作方能得心應(yīng)手，但是術(shù)中操作要仔細(xì)，要有整體觀念，解剖關(guān)系要明確，避免后一工作通道置入錯誤從而損傷前一已經(jīng)行椎板開窗打開的椎管內(nèi)組織。我們的體會:準(zhǔn)確定位標(biāo)準(zhǔn)是上位椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣各占據(jù)視野的50%，否則將影響手術(shù)的操作。其次，操作醫(yī)師要嚴(yán)格遵循無菌操作，動作輕柔，術(shù)中注意止血，術(shù)前24 h、術(shù)中及術(shù)后3 d預(yù)防性使用抗生素從而減少感染的風(fēng)險［7］。重視手術(shù)每一環(huán)節(jié)的消毒和無菌操作，對于預(yù)防感染具有重要意義［8］，隨訪的病例中尚未出現(xiàn)椎間隙及切口感染的情況。最后，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為雙節(jié)段腰椎間盤突出癥可按腰椎管狹窄癥予以全椎板減壓，但全椎板對于脊柱穩(wěn)定性破壞甚大，據(jù)報道術(shù)后10年腰椎不穩(wěn)發(fā)生率高達(dá)22．6%［9］。MED不僅切口較小(1．8 cm)，椎旁肌肉及軟組織無需廣泛剝離，且僅少量咬除上位椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，脊柱的后部結(jié)構(gòu)未作較大程度的破壞，脊柱的穩(wěn)定性顯著高于常規(guī)的開放開窗手術(shù)。鏡下多節(jié)段手術(shù)的破壞程度雖然高于單間隙，但是仍遠(yuǎn)小于開放手術(shù)，我們隨訪的病例中術(shù)后繼發(fā)脊柱不穩(wěn)帶來的腰痛情況并不多見，其術(shù)后療效優(yōu)良率高達(dá)93%，故認(rèn)為無需作脊柱內(nèi)固定。我們經(jīng)隨訪療效后認(rèn)為只要把握好適應(yīng)證，經(jīng)后路MED治療多間隙椎間盤突出癥符合微創(chuàng)理念，手術(shù)遠(yuǎn)期療效肯定，值得推廣應(yīng)用。

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