肖 茜，張道龍

（1. 中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2. 美中心理文化學會，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3. 美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客17 歲，男性，高中畢業(yè)，即將填報高考志愿，理想為會計專業(yè)。因“想解決自己控制不住地搶高跟鞋、搔抓陰部的行為”而來訪?，F(xiàn)病史：咨客從初二起每當看到女士的高跟鞋就會闖入性出現(xiàn)想法：“女士們會用鞋子踩別人的腳，我要去搶走高跟鞋”，然后無法自控地去搶鞋。搶鞋前十分焦慮，搶鞋后自覺得到放松。咨客常控制不住地搔抓陰部，否認是一種手淫行為。緊張時還存在強迫性地記憶新聞內容的行為。2018 年5 月予以氟西汀治療，最高劑量為60 mg qd，強迫行為明顯減少，但因肝功能谷丙轉氨酶升高而自行停藥。既往史：近視800 度，有色弱，長期有鼻竇炎及濕疹。個人史：出生時因為母親骨盆狹窄而行剖腹產。從小被保姆帶，與同齡孩子交往少。上小學時人際交往中較為膽小和敏感，小學4 年級時有被兩名同學欺負的經歷。初中后如果被欺負，會憤怒并與同學打架。15歲時曾短期出現(xiàn)抽動癥狀，轉移注意力后好轉。否認煙酒接觸史。家族史：父系家族多人均為高度近視及色弱。父親是機械工程師，不愛與人交往，做事認真、細致。母親是本科學歷的精神科護士，性格比較急躁。體格檢查及輔助檢查未見明顯異常。精神狀態(tài)檢查：意識清楚，定向力正常，自知力完整；接觸交談被動尚合作；感知覺、記憶未查及明顯異常；查及強迫思維，未查及明顯思維內容及形式障礙，情緒顯焦慮。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：請講講你的困擾吧！

咨客：我的困擾之一與高跟鞋相關，經常搶女士的高跟鞋。

Z醫(yī)生：哦，第二個困擾呢？

咨客：第二個困擾是搔抓會陰部的問題。

Z醫(yī)生：嗯，搔抓的問題。還有其他困擾嗎？

咨客：嗯……第三個困擾是經常強迫性地記一些東西。

Z醫(yī)生：哦，強迫性的。你今天想讓我們幫你解決什么問題？需要解決所有的問題嗎？

咨客：我最想解決的是第一個和第二個問題。

Z醫(yī)生：這兩個問題可以稍后一并解決。在回答你的問題之前，還需額外詢問你幾個問題。你所屬城市的大學里是否有會計專業(yè)？

咨客：哦，我現(xiàn)在居住城市的大學沒有適合的專業(yè)。

Z醫(yī)生：你所屬城市任何一所大學都沒有會計專業(yè)？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：好的。目前你舅舅與你是在同一座城市嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：好的。你有親戚在其他城市嗎？

咨客：嗯，有親戚在A市。

Z醫(yī)生：好。那位親屬與你關系近嗎？

咨客：不算很近，比較疏遠。

Z醫(yī)生：你親屬所在城市里有你想去的大學嗎？

咨客：有的。

Z醫(yī)生：你老家離A市遠嗎？

咨客：相對比較近。

Z醫(yī)生：哦，離A市近，然后A市還有親屬，是吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：A市和你屬于同一個省嗎？

咨客：不是屬于同一個省，是屬于隔壁省。

Z醫(yī)生：哦，隔壁省?，F(xiàn)在我們來談談你的疾病，稍后再談如何治療。你知道自己患有何種疾病嗎？

咨客：有點像強迫癥。

Z醫(yī)生：對的，根據病史報道，你服用氟西汀之后，肝功能中的谷丙轉氨酶突然升高到200 U∕L，醫(yī)生找到原因了嗎？是藥物的原因還是其他原因所致？

咨客：應該是藥物的原因，停用氟西汀之后肝功能逐漸恢復正常了。

Z醫(yī)生：好的，恢復正常了。目前睡眠及食欲好嗎？

咨客：睡眠及食欲比較正常。

Z醫(yī)生：目前距離上大學還有幾周時間？

咨客：距離9月份開學還有2個月。

Z 醫(yī)生：時間上尚充足，藥物起效的時間還來得及。根據《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5），你的診斷是強迫癥和皮膚搔抓障礙，這兩個疾病均屬于強迫譜系相關障礙［1-2］。需采取生物-心理-社會的整合治療。生物層面，堅持規(guī)律運動，并盡快予以5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物治療［3-4］。心理層面，采取認知行為治療（CBT）［5-6］逐漸調整認知。社會層面，盡量選擇在所屬同一個城市或省份就讀大學，萬一強迫行為涉及司法問題時，可由親屬出面解釋并遞交疾病書面證明材料，提示你是有精神障礙。一旦你出現(xiàn)搔抓陰部、搶別人高跟鞋的行為，很可能讓人認為是性騷擾，性騷擾就屬于犯罪了［7］。如果接受正確的治療，基本一生都不受影響；但如果處理不當，就會直接涉及違法。我這樣講你聽得懂嗎？

咨客：嗯，能聽得懂。

Z醫(yī)生：不建議遠離家鄉(xiāng)、遠離親人，不建議遠離醫(yī)療系統(tǒng)。母親的職業(yè)為精神科護士，正好有相關醫(yī)療資源可以幫助你，你是非常幸運的。這病越早治越容易穩(wěn)定。你和媽媽還有什么問題嗎？

咨客母親：有一個問題是，是否需要在醫(yī)院住院一段時間，然后再回到當?shù)厝ブ委煟?/p>

Z醫(yī)生：從治療的角度，當然最好住院。我建議你不管如何選擇，都需要立即治療，藥物需要6～8周的起效期［3］。萬一第一個藥引起肝功能問題，我們還得選第二個藥，時間比較緊迫，這樣清楚嗎？

咨客：嗯，知道了。謝謝Z醫(yī)生！

2 點 評

2.1 診斷與鑒別診斷

根據DSM-5［1-2］，咨客符合強迫癥的診斷標準。診斷證據如下：如診斷條目A，該咨客既有強迫思維又具有強迫行為。他的強迫思維聚焦于“討厭高跟鞋”，存在試圖“中和”強迫思維的反強迫思維，比如反復告訴自己“鞋子對我沒有影響”。強迫行為是“搶鞋”，通過強迫行為來減少焦慮。咨客還存在其他內容的強迫思維，比如反復思考一個與現(xiàn)實不符的內容，反復強迫自己記憶背誦新聞內容等。診斷條目B，強迫思維或行為已經超過了每日1 小時，且這些癥狀引起了咨客的痛苦，影響社交和學業(yè)，甚至有違法的高風險。診斷條目C，此強迫癥狀不能歸因于某種物質的生理效應或其他軀體疾病。診斷條目D，該障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋［1］。

依據DSM-5，咨客同時符合皮膚搔抓障礙的診斷標準。診斷證據如下：診斷條目A中，咨客有反復搔抓皮膚、尤其是陰部皮膚的行為。診斷條目B中，咨客有試圖減少搔抓皮膚的行為。診斷條目C 中，搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，導致社交、職業(yè)等功能損害；診斷條目D中，咨客搔抓皮膚不能歸因于某種物質的生理效應或其他軀體疾病。診斷條目E 中，咨客搔抓皮膚的行為不能用其他精神障礙來更好地解釋［1］。鑒別診斷方面，咨客并非偷竊狂、性欲倒錯障礙，因為咨客搶鞋子后沒有明顯興奮、愉快，也沒有引起性欲，而是一種焦慮釋放的感覺［8］。

2.2 臨床治療學

生物層面：堅持規(guī)律運動。距開學還有2 個月的時間，盡快予以5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物治療，如艾司西酞普蘭［3-5］。逐漸增量至中高劑量，定期監(jiān)測肝功能。若換藥后再次引起肝功能異常，可改用喹硫平治療［3］。

心理層面：給咨客詮釋疾病的模式，采用CBT［5-6］。當“想搶高跟鞋”的強迫思維出現(xiàn)時，通過CBT 中的暴露與反應阻止（ERP）逐漸減少搶鞋子的強迫行為［6］。

社會層面：在高考填報志愿方面，咨客準備選擇會計類專業(yè)。從咨客強迫的特點及家庭資源來分析，是比較合適的。盡量選擇在所屬同一個城市或省份就讀大學，萬一強迫行為涉及司法問題時，可由親屬幫忙即時作解釋工作。

3 問 答

Q1：搔抓的嚴重程度是否要引起皮膚角質化，才能予以“皮膚搔抓障礙”的診斷？

A1：人類的陰毛具有保護功能，能減少摩擦。所以陰部不容易抓出角質化改變，但并不代表搔抓的嚴重程度不高。若以同樣的強度搔抓其他部位，極可能已經出現(xiàn)了角質化改變，所以仍達到了診斷標準。此外，很重要的是因為他的強迫內容有兩個焦點，通過搶高跟鞋已經降低了一部分焦慮，搔抓行為又降低了另一部分焦慮，所以這兩個強迫癥狀的程度都不是最嚴重［2］。

Q2：若該咨客食欲或者睡眠不佳，是否會首選喹硫平？

A2：是的，若如此，就直接使用喹硫平。但畢竟強迫癥的首選藥物是SSRIs 類藥物［3，9］，雖然氟西汀引起了咨客肝功能異常，但換另一種SSRIs 類藥物，副反應就未必如此［3］。SSRIs類藥物仍然值得嘗試，因為咨客還有6～8周的時間等待藥物起效。

Q3：咨客的癥狀繁多，如何用“一元論”來理解？

A3：咨客的強迫癥與皮膚搔抓障礙均屬于強迫譜系相關障礙。遺傳上咨客父母都偏焦慮。在成長環(huán)境中，上小學時有被欺負的經歷。15～25 歲是強迫癥的高發(fā)年齡［1-2］，咨客自從初中后強迫思維明顯。咨客搔抓皮膚、扯頭發(fā)等均屬于強迫及相關譜系障礙的癥狀，可能與基底節(jié)發(fā)育異常相關［1］。短暫抽動癥狀、沖動的言行也提示基底節(jié)發(fā)育問題［1］。咨客雖然癥狀繁多，可從強迫譜系障礙及基底節(jié)發(fā)育異常的角度來進行“一元論”解釋。