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    藥源性疾病與合理用藥(二)

    2010-04-17 07:19:00沈素
    中國合理用藥探索 2010年2期
    關鍵詞:藥源性氨基執(zhí)業(yè)

    沈素

    (首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050)

    CE課堂

    藥源性疾病與合理用藥(二)

    沈素

    (首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050)

    為了方便廣大執(zhí)業(yè)藥師進行繼續(xù)教育學習,《中國執(zhí)業(yè)藥師》雜志特意為訂閱本刊的執(zhí)業(yè)藥師開辟了“CE課堂”這個欄目,每期刊登與執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動密切相關的繼續(xù)教育的文章,每篇文章末尾將附上相應的測試題,以期刊答題的形式授予執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學分。請參與答題的執(zhí)業(yè)藥師在認真學習“CE課堂”的內(nèi)容后,將答案寄回本刊編輯部。根據(jù)《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理暫行辦法》的規(guī)定,考核合格者,將授予全國有效的執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學分(每題0.1~0.5學分,全年最高記5學分)和學分證明。

    本期的自修課程為《藥源性疾病與合理用藥》,本期全部刊完,測試題刊登在文章結尾處,請清楚回答后寄回本刊編輯部,合格者將授予繼續(xù)教育自修學分。

    學習目的:1.熟悉臨床常見的藥源性疾病及相關藥物;2.熟悉藥源性疾病的診斷與處理原則。

    4.5 消化系統(tǒng)損害

    常見的消化系統(tǒng)損害包括上消化道及胃潰瘍或出血、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、食欲不振及假膜性腸炎等。

    阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、糖皮質激素、利血平、胍乙啶、氯化鉀等能誘發(fā)消化道潰瘍或出血。

    氯丙嗪、丙咪嗪、多慮平、氯氮平、阿托品、東莨菪堿、抗組胺藥等可引起腸麻痹或腸壞死。

    氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類等可引起假膜性腸炎。

    4.6 造血系統(tǒng)損害

    血液成分和造血器官對藥物的作用較敏感,能引起血液病的藥物亦較多。以白細胞減少和粒細胞缺乏癥之發(fā)病率最高,其他常見的有血小板減少癥、再生障礙性貧血,溶血性貧血及其他血液疾病。

    引起粒細胞減少的藥物有氯霉素、磺胺類、氨基比林、安乃近、異煙肼、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、吲哚美辛、銻劑、氯氮平等;氯丙嗪、苯妥英鈉、苯海拉明、對氨基水楊酸、阿司匹林、奎尼丁、西咪替丁等也可引起粒細胞減少。

    引起血小板減少的藥物有阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、巰基嘌呤、白消安、長春新堿、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺類、氨芐西林、頭孢菌素類、利福平、阿司匹林、保泰松、非那西丁、氨基匹林、安乃近、巴比妥類、呋塞米、撲爾敏、安妥明等。

    引起再生障礙性貧血的藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、巰基嘌呤、阿糖胞苷、白消安、氯霉素、氯丙嗪、苯妥英鈉等,其中氯霉素引起的再生障礙性貧血最嚴重,再生障礙性貧血病死率可達50%。

    4.7 循環(huán)系統(tǒng)損害

    藥源性心臟疾病的發(fā)生率較高,而且有其嚴重性,不加注意可致猝死。藥源性心臟疾病主要表現(xiàn)為心律失常、心功能抑制和心肌病等癥狀。

    引起心律失常的藥物有強心苷、胺碘酮、普魯卡因胺、鉀鹽等,腎上腺素可引起室性早搏,新斯的明可引起心動過緩、血壓下降或休克,肼屈嗪可引起竇性心動過速或心絞痛,可引起心律失常的藥物還有麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素、苯丙胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素等。

    維拉帕米、奎尼丁、普魯卡因胺、洋地黃類、新斯的明、毛果蕓香堿、罌粟堿、吐根堿、利多卡因、氯喹等可引起阿斯(急性心源性腦缺氧)綜合征。

    奎尼丁、利多卡因、美西律、英卡胺、氟卡胺、胺碘酮、安搏律定、溴芐胺、硝苯地平、洋地黃類、異丙腎上腺素、甲氯達嗪、氯丙嗪、異丙嗪、阿米替林等可引起尖端扭轉性室性心動過速。

    4.8 呼吸系統(tǒng)損害普魯卡因胺、磺胺類、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉、美沙酮、氯磺丙脲、肼屈嗪等。

    可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新、保泰松、阿司匹林、苯丙胺、普萘洛爾、副醛、右旋糖酐、甲氨蝶呤、氮芥、氫氯噻嗪等可引起肺水腫。

    雌激素、曲吡那敏(去敏靈)、西咪替丁可引起肺血栓,抗腫瘤藥和腎上腺皮質激素類藥物可引起肺部繼發(fā)性炎癥,異煙肼、苯妥英鈉、肼屈嗪、普魯卡因胺、利血平、甲基多巴、氯丙嗪、保泰松、青霉素類、美沙酮等可引起紅斑狼瘡綜合征。

    4.9 藥源性三致作用

    致突變作用:DNA堿基核苷酸順序中的基因信息發(fā)生改變可引起基因突變,如果突變作用涉及到整個染色體,使染色體的結構或數(shù)目發(fā)生改變,則引起染色體畸

    因藥物副作用或劑量過大,病人個體耐受性差異等,致使肺組織造成器質性損害和功能異常。藥物性肺損害,主要有間質性肺炎、肉芽腫肺炎、胸水、肺梗塞、支氣管哮喘、呼吸肌麻痹、肺動脈高壓等。

    巴比妥類、氯丙嗪、地西泮、硝西泮、嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等用量過大可引起呼吸抑制,氨基糖苷類抗生素可應起呼吸麻痹,多黏菌素、桿菌肽也可引起呼吸抑制。

    青霉素、氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素、紅霉素、磺胺類、局麻藥、維生素K、抗血清、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、氨基比林、普萘洛爾等可引起支氣管哮喘。

    阿司匹林、呋喃妥因、呋喃唑酮、青霉素類、丙咪嗪、對氨基水楊酸鈉、氫氯噻嗪、氯磺丙脲、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、磺胺類等可引起嗜酸性粒細胞性肺炎。

    博萊霉素、白消安、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、甲基芐肼、硫唑嘌呤、絲裂霉素、呋喃妥因、青霉素類可引起彌漫性間質性肺炎和肺纖維化。可引起同類疾病的藥物還有變。基因變異或染色體畸變通過細胞分裂過程被傳遞到后代細胞,使它獲得新的遺傳特性。如果生殖細胞受到突變影響引起畸胎或死胎。

    抗癌藥物可引起正常細胞染色體畸變,阿司匹林、氯丙嗪、奮乃靜可引起血細胞染色體畸變,絨毛膜促性腺激素可引起胎兒染色體畸變,氯底酚胺可引起子宮內(nèi)膜組織染色體損傷。

    致癌作用:國際癌癥研究機構(IARC)從1972年到1981年報道評定的532種化合物中22種有致癌作用,其中藥物有4種,它們是環(huán)磷酰胺、己烯雌酚、溶肉瘤素及結合性雌激素類。

    可能有致癌作用的藥物有甲基芐肼、阿霉素、抗代謝類藥物、灰黃霉素、苯妥英鈉、硝基呋喃類、保泰松等。

    致畸作用:妊娠2周到3個月期間是胚胎發(fā)育最活躍時期。因此,這個時期用藥不當可引起胎兒畸形。某些藥物通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育,進而造成畸形。

    性激素可引起胎兒生殖器或子宮畸形,糖皮質激素可引起腭裂,抗癲癇藥可引起短鼻、低鼻梁,阿司匹林可引起眼睛畸形,四環(huán)素可引起四肢畸形,氨基糖苷類抗生素可引起先天性耳聾。

    口服降糖藥可引起兔唇、腭裂,甲氨蝶呤可引起無腦兒、腭裂,環(huán)磷酰胺可引起肢體、外耳畸形,地西泮、氟哌啶醇可引起四肢畸形,雄激素可引起男性化、多發(fā)性先天缺陷。

    抗甲狀腺激素藥可引起頸腫大、甲狀腺功能低下,噻嗪類利尿藥可引起血小板減少,氯霉素可引起外周血管衰竭。

    4.10 中藥應引起重視

    過去認為中草藥安全性高,毒副作用少,很少引起肝損害。但近年來中草藥所致的不良反應逐年增多,引起肝損害的病例也隨之逐年增多。據(jù)目前多數(shù)文獻報道,中草藥引起的肝損害占全部藥源性肝損害的23%~33%。北京地壇醫(yī)院收治的234例藥物性肝炎中,中藥湯劑及中成藥引起的肝損害就有101例,占43.2%。據(jù)報道中藥引起肝損害的427例中,單味藥主要為雷公藤(91例)及黃藥子(黃獨,46例);中成藥主要有壯骨關節(jié)丸(111例)。另據(jù)報道:116例藥源性肝損害,其中中藥引起的肝損害共86例,占74.14%,而壯骨關節(jié)丸引起的肝損害42例,約占中藥例數(shù)的50%。

    5 藥源性疾病的診斷和處理原則

    5.1 診斷

    藥源性疾病的診斷主要參考病史、用藥史(用藥時間與發(fā)展時間的關系)、臨床表現(xiàn)、病理組織學檢查及生化學檢查。對疑為藥源性疾病的病例要有詳細的記錄。在診斷中要考慮排除藥物以外其他因素可能造成的假象,如原有疾病引起的可能性或手術后病情變化或并發(fā)癥等。如有可能,還要設法從多種用藥中找到致病藥物。也可采用“除激發(fā)”與“再激發(fā)”方法來確定,即停藥可使疾病停止發(fā)展;再次用藥又可使疾病再發(fā)。但再激發(fā)可能給病人帶來危險,應慎用。

    5.2 處理原則

    懷疑或發(fā)現(xiàn)藥源性疾病時首先要停止所用的一切藥物,然后找出致病藥物。及時停藥防止藥物繼續(xù)損害機體,而且有助于診斷。停藥后,臨床癥狀減輕或緩解常可提示疾病為藥源性。多數(shù)藥源性疾病有自限性特點,一般停用藥物后無需特殊處理,癥狀嚴重時,要進行對癥治療,如果引起藥源性疾病的藥物已被確認,可選用特異性拮抗劑。若是藥物變態(tài)反應,應將致病藥物告知病人防止日后再度發(fā)生。

    6 藥源性疾病防范

    6.1 用藥要有明確指征和適應證,排除禁忌證。仔細詢問過敏史、藥物不良反應史、遺傳疾病,對有過敏傾向和特異質患者要十分重視。

    6.2 確認患者所用藥物名稱及成分,避免重復用藥。

    6.3 了解藥物動力學性質,選擇最佳給藥途徑、劑量、間隔時間。根據(jù)所選藥物的藥理作用特點,即藥效學與藥動學規(guī)律,制定合理的用藥方案。

    6.4 了解藥物的安全性(常見、罕見不良反應、有效治療濃度范圍、治療指數(shù)),有條件地進行血藥濃度監(jiān)測。

    6.5 特殊用藥對象,如肝病、腎?。蝗焉锘虿溉閶D女,老年人,兒童,對器官功能有損害的藥物,須定期檢查器官功能。

    6.6 避免不必要的聯(lián)合用藥。要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,爭取能用最少品種的藥物達到治療目的。聯(lián)合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應。

    6.7 了解食物、飲料或運動對所用藥物的影響。使用三代頭孢應避免飲酒(可致雙硫侖反應);葡萄柚汁能增加一些藥物的吸收,使血藥濃度和生物利用度升高。

    6.8 關注患者伴有的其他疾病、所用藥物能否加重這些疾病。

    6.9 使用新藥時必須掌握有關藥品資料,慎重用藥,嚴密觀察。

    6.10 向患者或其家屬解釋所用藥品的作用、用途、正確用法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應。

    6.11 積極開展病人用藥全過程監(jiān)護與用藥追蹤,便于及時發(fā)現(xiàn)和避免嚴重藥源性疾病。

    總之,作為臨床醫(yī)師、藥師及護士,要加強用藥的風險意識,做到及時發(fā)現(xiàn)和上報不良事件,有效地防范,充分重視藥源性疾病的危害。另外,要嚴格藥品質量的監(jiān)督和管理,堅決杜絕假劣藥和尚不成熟的藥品上市或應用,對不可靠或不安全的要及時淘汰處理,大力開展公眾安全用藥知識的普及教育,提高對藥物不良反應和藥源性疾病的認識,只有這樣才能保障患者用藥安全,把藥物源性疾病的發(fā)生減少到最低限度。

    (全文完)

    作者簡介:沈素,女,主任藥師。研究方向:醫(yī)院藥學管理,臨床藥學。E-mail:shensu11022000@yahoo.com.cn

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