快速深靜脈穿刺置管術在搶救急危重癥患者中的應用

焦麗強，李 霞，于明克，陳宗躍

及時建立有效的靜脈輸液通道是進一步搶救病人的基礎，尤其對于一些危重病人，因末梢靜脈塌陷，外周靜脈通道的建立常常較為困難，有時因為靜脈通道未能及時建立，延誤了搶救的最佳時機[1]。我科自2005年1月～2010年1月對256例危重癥患者采用深靜脈置管術，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 男性153例，女性103例;年齡9～90歲，平均38歲。其中兒童11例，成人245例。搶救病種為:嚴重創(chuàng)傷及失血性休克輸血、補液82例，中度以上燒傷補液42例，急性中毒血液透析8例，心、肺、腦復蘇 搶救19例，其 他危重患者41例，慢性重病長期監(jiān)護補液和胃腸外營養(yǎng)64例。穿刺置管路徑:右鎖骨下靜脈108例，左鎖骨下靜脈4例，右頸內靜脈33例;左頸內靜脈5例，股靜脈106例。

2 方法

2.1 材料 配套穿刺管器械為深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司的益心達牌中心靜脈導管，分別有單腔、雙腔及12、14、16號等多種型號。

2.2 操作

2.2.1 股靜脈穿刺置管術 患者取平臥位，穿刺側下肢外展約20°，在腹股溝韌帶下3cm、股動脈搏動內側0.5～1cm處，與皮膚呈20～30°進針，指向恥骨聯(lián)合方向。

2.2.2 頸內靜脈穿刺置管術 本組選右側頸內靜脈、高位前路法?；颊呷⊙雠P頭低位，右肩部稍墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側。在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈30～40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處。

2.2.3 鎖骨下靜脈穿刺置管術 本組選右鎖骨下靜脈、鎖骨下路法。患者取去枕平臥位，背部墊一小枕，頭偏向對側，雙上肢手心向上平放于身體兩側，在鎖骨中點下緣1.5～2cm處為穿刺點，穿刺方向指向胸鎖關節(jié)上1cm至喉結下1cm處。

3 結果 256例共穿刺278次，一次穿刺成功率為92%，穿刺時間(含局麻等準備時間)4～10分鐘。本組未發(fā)生血氣胸、膿毒癥、心肌穿孔、空氣栓塞、血栓形成等嚴重并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥52例，并發(fā)率為20.31%，無死亡病例。穿刺部位的選擇及各穿刺部位并發(fā)癥情況見表1。其原因主要是因為穿刺技術不熟練和搶救引起。穿刺技術不當可致局部出血、血腫、臨近動脈、神經受損，嚴重可致血胸、氣胸甚至導絲、導管折斷殘留;搶救過程中可出現(xiàn)導管外脫、導管打折破裂、空氣栓塞、血栓形成、導管阻塞、局部感染，甚至導管性膿毒癥。

表1 256深靜脈穿刺成功患者的并發(fā)癥(n)

討 論

1 注意事項 (1)施行鎖骨下靜脈穿刺，由于受胸內壓和右心舒張的影響，吸氣時可為負壓，因此穿刺過程中及連接輸液器和測中心靜脈壓時，應注意防止氣栓形成[5]。(2)留置管體外部分應每日消毒，更換敷料。輸液完畢后，用1%肝素生理鹽水溶液沖洗管腔，并在管內保留2～3ml此溶液用留置管附帶的夾子夾緊，封肝素帽。(3)每次輸液前，須先消毒留置管末端，再接輸液器。若置管后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應馬上拔管進行管頭細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，以便使用敏感抗生素控制感染。(4)快速置管對操作技術和無菌技術要求較高，切不可因快速置管而違反操作規(guī)程。256例置管病人中，發(fā)生誤穿、血腫、感染等不良反應就 有42例，占16.4%。為了避免因并發(fā)癥導致醫(yī)療糾紛，在穿刺前，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥必須告訴病人及家屬，充分征求意見，在取得同意并簽訂了書面協(xié)議書后方可進行深靜脈穿刺。如果病人清醒，應該向病人做好解釋工作，幫助消除思想顧慮，從而更積極配合操作。

2 并發(fā)癥的預防及處理

2.1 穿刺點感染 預防感染的根本在于無菌操作，在穿刺前對以穿刺點20cm為中心的周圍皮膚消毒3次，穿刺中注意無菌操作，并避免在同一點反復穿刺。

2.2 穿刺點滲血 256例中有18例出現(xiàn)穿刺點滲血，分析原因，應為切口太大，或反復運用擴皮器使皮下組織疏松，但是肝素應用過量或凝血機制較差的患者也會出現(xiàn)滲血。措施:切口太大者應給予縫合線縫合，使切口變小，在操作過程中不應反復使用擴皮器，導致皮下組織疏松。肝素過量時給予魚精蛋白，改善其凝血機制。

2.3 誤穿動脈[3]由于入針位置距動脈很近，穿刺針易誤穿動脈，故在頸內靜脈和股靜脈穿刺時進針點應距動脈0.5～1cm。穿刺針誤穿動脈后一般回吸可見鮮紅色動脈血，肉眼即可與靜脈血鑒別。但如果病人存在低氧血癥，則動脈血液亦為暗紅色，此時應以連接穿刺針后的注射器內壓力進行鑒別，如果內力大者，則為動脈血，反之則為靜脈血。

[1]余躍天，劉春艷，倪菊平，等.深靜脈穿刺置管術在重癥監(jiān)護病房的應用及體會[J].臨床急診雜志，2008，9(6):348-350.

[2]馬龍，卡力比努爾?力提甫.深靜脈穿刺置管術在危重患者中的應用[J].新疆醫(yī)科大學學報，2008，31(1):33.

[3]趙平，丁代萬.深部靜脈穿刺置管術在急診搶救中的應用體會[J].中國中醫(yī)急癥，2007，16(12):1561-1562.