先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期護理體會

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院，海南三亞 572000)

先天性巨結(jié)腸(HD)是新生兒消化道梗阻的常見原因之一，其發(fā)病機制為結(jié)腸遠端及直腸缺乏神經(jīng)節(jié)細胞而造成消化道梗阻，70%～90%的患兒可在新生兒時期明確診斷。手術(shù)切除可以取得良好效果，正確的圍手術(shù)期護理也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。我們對 42例HD患兒圍手術(shù)期采取多種護理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

一般資料:2005年 6月 ～2009年 12月，我院共收治 HD患兒 42例，男 36例、女 6例，年齡 3個月 ～11歲、平均 6.4歲。巨結(jié)腸超短型 3例，常見型 12例，長段型 5例。術(shù)前合并貧血 10例，營養(yǎng)不良 8例，小腸結(jié)腸炎 5例，肺炎 6例，已行結(jié)腸造瘺 2例。均行巨結(jié)腸根治術(shù)，其中Ⅰ期Ikada術(shù)式8例，心型吻合術(shù) 10例，經(jīng)肛門Ⅰ期成形術(shù) 13例。術(shù)后 24～36 h進食，全身靜脈應(yīng)用抗生素 3 d，術(shù)后 1周出院，其中 2例術(shù)后 20d后出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎，經(jīng)住院治療痊愈出院。隨訪 3個月 ～2 a，于術(shù)后 3個月大便逐漸成形，無肛門污糞現(xiàn)象。

術(shù)前護理:①心理護理:運用醫(yī)學心理學的知識，恰當?shù)姆椒?，選擇患兒和其家屬易接受的語言，向家長解釋該疾病的手術(shù)必要性以及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)前準備的重要性，解除患兒家屬的緊張心理及思想顧慮，用溝通的技巧與患兒建立積極的護患關(guān)系，消除其對陌生人恐懼的不配合心理，爭取合作。②術(shù)前指導(dǎo):由于患兒長期腹脹、便秘，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水等癥狀，所以術(shù)前要改善患兒營養(yǎng)狀況。根據(jù)不同的年齡階段提供患兒喜愛的適當飲食，少量多餐，原則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收、少渣飲食。糾正貧血或低蛋白血癥，增加患兒體質(zhì)量，使機體的能量儲備在術(shù)前達到最佳狀態(tài)，提高抵抗各種感染的能力。③腸道準備:腸道準備良好，腸腔內(nèi)無積糞，可減少術(shù)中污染腹腔的機會。一般入院后每日清潔灌腸 1次，持續(xù) 7～10 d。具體操作時首先應(yīng)掌握巨結(jié)腸的病理解剖特點，根據(jù)患兒的年齡選用粗細軟硬的肛管，操作過程中動作要輕柔、緩慢，切忌暴力，以防腸穿孔，肛管必須插入結(jié)腸擴張段。其次要求灌腸液為生理鹽水，水溫一般在 38～40℃，總用量 50～100 ml/(kg?d)。由于 HD患兒結(jié)腸粗大，黏膜面積廣，吸收面積大，故在灌腸時出入量要相等，每次灌入量 30～50 ml，輕輕轉(zhuǎn)動肛管，反復(fù)沖洗抽吸，并輕揉患兒腹部，盡量洗盡殘余糞便。于手術(shù)日早晨清潔灌腸后再灌入 2‰甲硝唑溶液 10～20ml，保留灌腸。為防止因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起的窒息或吸入性肺炎，要求新生兒術(shù)前禁飲2 h，禁食 4 h;年長兒術(shù)前禁飲 4 h，禁食 8h。

術(shù)后護理:①監(jiān)測生命體征:手術(shù)對患兒創(chuàng)傷打擊重，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察生命體征。為避免口腔及呼吸道分泌物誤吸引起窒息，要求術(shù)后去枕平臥 6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物。術(shù)后 6 h每 30min～1 h監(jiān)測生命體征 1次，6h后每 1～2h監(jiān)測 1次。②胃腸減壓的護理:術(shù)后腸道蠕動減慢及吸入較多空氣，易導(dǎo)致腹脹，因此有效的胃腸減壓是手術(shù)成功的有利保證，保持胃管引流通暢，避免扭曲、打折、牽拉，觀察及記錄引流液的性質(zhì)和量。一般要求維持胃腸減壓的時間為 1～2 d，直至腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣或胃腸減壓吸出物量少時可拔除胃管。③導(dǎo)尿管的護理:每天用 0.1%新潔爾滅棉球擦洗尿道外口，觀察尿液排出是否通暢，如尿液流出不暢，可用生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管;若仍不通暢則要重新導(dǎo)尿，以免尿液污染會陰部的切口;若發(fā)現(xiàn)尿少或血尿，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。④肛門護理:術(shù)后記錄和觀察肛門有無活動性出血、分泌物，并向家長解釋術(shù)后肛門污便的原因及護理重要性，指導(dǎo)家長在患兒每次大便清潔后，用護膚柔濕巾擦拭肛周;然后再用活力碘棉球或 1∶5 000高錳酸鉀溶液由內(nèi)向外清洗肛周，如有紅腫、滲出時讓患兒兩腿盡量外展，充分暴露肛門口，同時應(yīng)用燈泡烤，使其干燥，每次 15～20 min，每日 2次。⑤出院健康指導(dǎo):HD患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)需要較長時間，術(shù)后早期排便量少且次數(shù)多。為了減少排便次數(shù)，促使污糞癥狀早日結(jié)束，預(yù)防小腸結(jié)腸炎、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，在患兒出院前應(yīng)向其家長做健康宣教。建議患兒家長于術(shù)后 25～30 d時在門診接受家庭系統(tǒng)康復(fù)護理指導(dǎo) 5～7 d，其內(nèi)容包括示范教育、飲食指導(dǎo)及個體化教育等。

肝纖維化是指在各種致病因素持續(xù)存在以及炎性因子、細胞因子、氧自由基等活性物質(zhì)的持續(xù)作用下，肝臟纖維組織彌漫性增生所致肝病。研究證實，在肝纖維化的發(fā)病機制中 HSC起到了關(guān)鍵作用，它是肝臟內(nèi)纖維組織的主要來源，是肝纖維化的細胞學基礎(chǔ)，它的活化增殖是肝纖維化發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此抑制 HSC的活化增殖是抗肝纖維化的重要策略之一，促進其凋亡可有效抑制肝纖維化的形成[1，2]。

在細胞的離子通道中，鉀通道是細胞膜電位的主要調(diào)節(jié)者，根據(jù)電導(dǎo)值的不同可分為大、中、小三種亞型。幾乎在所有平滑肌細胞中都發(fā)現(xiàn)存在鈣激活鉀通道，它們在所有細胞的重要信號傳導(dǎo)過程中具有重要作用，并參與調(diào)控心律、平滑肌收縮、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、神經(jīng)細胞興奮性、細胞增殖、胰島素分泌及電解質(zhì)轉(zhuǎn)運等生理功能。近年研究發(fā)現(xiàn)，鉀通道存在通道的異常開放，在多種細胞以及腫瘤細胞中較相同組織來源的正常細胞過度表達，對細胞及腫瘤細胞增殖和凋亡的調(diào)控起重要作用;同時，還發(fā)現(xiàn)它與多種腫瘤細胞增殖和凋亡有關(guān)[3～6]。近年國外對肝纖維化的研究發(fā)現(xiàn)，離子通道可能在肝纖維化的發(fā)展中起重要作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)傳代活化的HSC有鈣激活大電導(dǎo)鉀通道存在，其電導(dǎo)值為(210.86±5.49)pS，該通道具有電壓依賴性，對鈣敏感，隨著浴液中游離鈣離子濃度增高，通道活性逐漸增加，出現(xiàn)通道開放事件數(shù)的增加;同時，該通道

可被 TEA阻斷。進一步研究發(fā)現(xiàn) TEA抑制了 HSC的活化增殖，其抑制效應(yīng)具有時間依賴與劑量依賴的特點，不同濃度 TEA作用于 HSC 24、48、72 h，其OD值有明顯差異，流式細胞檢測發(fā)現(xiàn) TEA使細胞周期阻滯于 G0/G1期，提示鉀通道參與了細胞活化增殖過程，但是一種類型鉀通道的作用還是多種類型鉀通道的共同作用，有待進一步研究探討。

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