24例低血糖昏迷誤診分析

(北京市社會福利醫(yī)院，北京 100192)

低血糖癥是血糖濃度低于 2.8 mmol/L，而導(dǎo)致腦細(xì)胞處于低糖狀態(tài)的臨床綜合征。低血糖昏迷臨床并不少見，但容易漏診、誤診?，F(xiàn)將我院近9 a來診治的24例低血糖昏迷患者的誤診原因及防治措施報告如下。

一般資料:本組患者 24例，男 16例、女 8例，年齡 21～78歲。既往確診糖尿病史 22例，應(yīng)用胰島素治療者3例，口服降糖藥治療者 19例，合并冠心病 4例、高血壓 11例、高脂血癥 8例、慢性腎功能不全 2例、肝癌 1例、腦梗死 2例、慢性阻塞性肺氣腫 1例。發(fā)病原因:因飲食減少而未及時調(diào)整降糖藥者 22例，空腹大量飲酒者 2例。臨床表現(xiàn):24例患者均有不同程度的意識障礙，其中意識模糊伴言語混亂者 16例，淺昏迷者 5例，中度昏迷者 2例，深昏迷者 1例，深昏迷者深夜發(fā)病，家人未能及時發(fā)現(xiàn)。輔助檢查:24例行快速末梢血糖測定，其值≤2.7 mmol/L。21例行頭顱 CT檢查。1例行動脈血氣分析。誤診情況:24例病例中誤診為急性腦血管意外 21例，行頭顱 CT檢查，1例為新發(fā)腔隙性腦梗死，2例為陳舊性腦梗死，其余 18例無新發(fā)病灶;2例誤診為乙醇中毒;1例誤診為肺性腦病，動脈血氣分析檢查正常。轉(zhuǎn)歸:本組經(jīng)確診低血糖昏迷后均給予 50%葡萄糖液 20～40ml靜注，然后 5%葡糖糖液繼續(xù)靜滴，經(jīng)治療后，神志轉(zhuǎn)清，血糖恢復(fù)正常者 23例，1例血糖恢復(fù)正常，神志仍昏迷，并于 2 d后死亡。

討論:葡萄糖為腦細(xì)胞維持正常功能的重要能源，但腦細(xì)胞葡萄糖存儲有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘，故腦細(xì)胞對低血糖極為敏感，一旦發(fā)生低血糖，即可有腦功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。低血糖發(fā)生后，首先是大腦皮層受到抑制，初期表現(xiàn)為精神不集中、嗜睡、視物不清、躁動、易怒、行為怪異等。皮層下受到抑制時，出現(xiàn)躁動不安、瞳孔散大，甚至強直性驚厥，椎體束征陽性。波及延腦時進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失。如低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。臨床上低血糖昏迷并不少見，發(fā)病誘因各不相同，但多為藥物所致。許多糖尿病患者對該病認(rèn)識不足，不及時檢測血糖，在進(jìn)食不足的情況下，沒有及時調(diào)整藥量，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。尤其老年人合并多種基礎(chǔ)病，各種器官功能衰退，藥物代謝慢，容易蓄積，加之老年人常服用 β-受體阻滯劑、阿司匹林等藥物，也影響降糖藥物的代謝，更加容易導(dǎo)致低血糖發(fā)生。另有 2例因空腹大量飲酒導(dǎo)致低血糖發(fā)生，主要為乙醇阻礙能量代謝，抑制肝糖原異生，并刺激胰島 B細(xì)胞大量分泌胰島素所致。

誤診原因:①低血糖癥表現(xiàn)形式多種多樣，可因血糖下降的速度、程度及機體反應(yīng)性不同而表現(xiàn)不同。有些患者，尤其是老年患者發(fā)生低血糖時，并沒有典型的心悸、多汗、乏力等癥狀，而單純表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征，且一些患者既往有高血壓，腦梗死等病史，易誤診為腦血管意外。本組 1例新發(fā)腔隙性腦梗死，考慮與糖尿病患者多伴有腦血管硬化，腦細(xì)胞對缺氧及低血糖耐受性差有關(guān)。②老年患者合并基礎(chǔ)病多，患者來診時，急診醫(yī)師往往考慮其原有疾患，而忽略了低血糖的發(fā)生。本組 1例慢性阻塞性肺氣腫患者，急診醫(yī)師最初考慮為肺性腦病，經(jīng)詳細(xì)檢查后才確診為低血糖昏迷。③急診醫(yī)師在詢問病史時，沒有及時詢問患者的用藥及飲食情況，思路偏窄，且有些患者家屬不能準(zhǔn)確提供病史，也給診斷帶來困難。本組 2例大量飲酒致低血糖昏迷患者，急診醫(yī)師僅考慮乙醇中毒導(dǎo)致昏迷，而忽略了低血糖的發(fā)生。

防范及對策:低血糖昏迷為內(nèi)科急癥，如不能及時診斷及治療，將會造成大腦功能不可逆性損害，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。臨床醫(yī)師在遇到昏迷，尤其是有糖尿病史的昏迷患者時，一定要考慮全面，并進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的鑒別診斷，對于酗酒致昏迷患者，臨床醫(yī)師要考慮到低血糖發(fā)生的可能。對于糖尿病患者要定期監(jiān)測血糖，降糖藥物要隨飲食而及時調(diào)整劑量。急診昏迷患者，應(yīng)首先應(yīng)用快速血糖儀進(jìn)行血糖測定，再考慮是否做頭顱CT等其他檢查，以提高疾病的快速確診率。對有合并癥的老年患者，血糖不應(yīng)控制過嚴(yán)，并定期檢測血糖及糖化血紅蛋白。