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    下肢潰瘍的病因及治療概況

    2010-04-13 11:54:11趙東紅綜述陳存富審校
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2010年2期
    關(guān)鍵詞:潰瘍面性潰瘍皮瓣

    趙東紅綜述,陳存富審校

    下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病,特別是慢性下肢潰瘍更屬于疑難病癥,這種潰瘍長(zhǎng)期不能愈合、或愈合后仍反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作,有些潰瘍甚至?xí)鞍┳儭被蛐枰敖刂盵1-3]。本文僅就其病因及治療做一概述。

    1 病 因

    在所有的下肢慢性潰瘍中,靜脈性疾病導(dǎo)致的潰瘍所占比例為90%以上,其余不足10%者為動(dòng)脈性疾病、血栓閉塞性脈管炎、淋巴阻塞以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和脂膜炎等所致[4,5]??梢姡轮詽冎饕芍車芗膊∷耓6],它可大致分為以下兩類:一為瘀血性潰瘍,即靜脈性潰瘍,主因下肢靜脈血液瘀積而致;一為缺血性潰瘍,也可稱為動(dòng)脈性潰瘍,主因下肢動(dòng)脈供血不足所致,血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致的潰瘍也歸于此類。以上兩類潰瘍也可相互夾雜、同時(shí)并見。

    據(jù)英國(guó)《Nursing Times》調(diào)查報(bào)告稱:大約70%的下肢潰瘍是由靜脈高壓引起,10%由動(dòng)脈引起,剩余的20%中,有15%被認(rèn)為是由于動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合引起(混合型多因性潰瘍),另5%由外傷、感染等因素引起。

    瘀血性潰瘍多為靜脈性疾病所致,主要包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全(下肢靜脈曲張)[7,8]、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全[9]、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全[10,11]、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。這種潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)側(cè)或外側(cè),以內(nèi)側(cè)較為多見,且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛,色紅,糜爛,迅速轉(zhuǎn)為潰瘍。潰瘍大小不等,呈發(fā)白或暗紅色,表面或附有黃色膿苔,膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起,皮色黯黑,浮腫或伴有濕疹。收口后易反復(fù)發(fā)作。

    2 治 療

    治療主要在于:①促進(jìn)血管生成[12],即創(chuàng)傷后新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入創(chuàng)面的過(guò)程;②防止局部皮膚浸潤(rùn);③在維持足夠的動(dòng)脈壓力的同時(shí),降低靜脈壓力(依賴于醫(yī)師準(zhǔn)確的包扎技術(shù));④緩解疼痛,提供心理的、社會(huì)的支持?;旌闲投嘁蛐詽儾课挥懈叨鹊母癄€、滲出物和感染,需要用合適的敷料處理,并局部使用抗生素,同時(shí)應(yīng)保護(hù)周圍皮膚。

    2.1 一般創(chuàng)面處理辦法 對(duì)潰瘍面進(jìn)行局部處理[13]:①潰瘍周圍皮膚準(zhǔn)備:由于病程較長(zhǎng),在小腿尤其是踝部均出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變,包括皮膚萎縮、脫屑、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹,故先用0.9%生理鹽水紗布或0.1%新潔爾滅紗布濕潤(rùn)軟化潰瘍周圍皮膚,輕拭去碎屑及皮膚滲出液,再用無(wú)菌紗布干燥周圍皮膚;②創(chuàng)面床實(shí)施常規(guī)消毒,清除腐痂:分泌物少、伴有疼痛的潰瘍面選用凝膠(慷舒靈、肝素鈉等)促進(jìn)自體清創(chuàng),隔日更換1次,分泌物多、疼痛輕微的潰瘍面采用蠶食法器械清創(chuàng),視紗布浸透情況采取每日或隔日更換1次,直至生長(zhǎng)出新鮮肉芽組織,如果更換敷料時(shí)出現(xiàn)敷料與潰瘍及周圍皮膚干結(jié),可用生理鹽水浸潤(rùn),即可清除,如有壞死組織產(chǎn)物以及增厚的硬性邊緣要用鑷子剔除,清創(chuàng)至表面出血;③包扎:將潰瘍面及周圍皮膚涂上肝素鈉軟膏以改善微循環(huán),如潰瘍面較深,周圍皮膚紅腫、皮溫高于健康皮膚,選用含銀抗菌敷料覆蓋后加蓋無(wú)菌紗布,最后視患肢腫脹程度給予適當(dāng)壓力的加壓包扎。

    2.2 西藥應(yīng)用于創(chuàng)面 ①慶大霉素[14]:是目前最常用的廣譜抗生素,能阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,局部用藥于皮膚黏膜表面效果良好,直接發(fā)揮抗感染抑制細(xì)菌生長(zhǎng)作用 ,以利于創(chuàng)面血管的再生,加速肉芽生長(zhǎng),利于潰瘍收斂修復(fù);②維生素C:是膠原合成、毛細(xì)血管增生、纖維組織增生過(guò)程中必不可少的輔助因子;③50%葡萄糖:外用有消腫、脫水、營(yíng)養(yǎng)組織、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用;④苯扎溴銨[15]:利用滲透作用殺滅組織內(nèi)細(xì)菌改善局部情況,減少滲出,使創(chuàng)面干燥,起到收斂作用;⑤潰瘍油[16]:其中的氯霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌均有抑制作用;⑥過(guò)氧化氫:沖洗瘡面,除有殺菌作用外,對(duì)潰瘍面深 、壞死組織多、膿性分泌物量大的創(chuàng)面則有利于腐爛組織浮起剪除和促進(jìn)血循環(huán);⑦表皮生長(zhǎng)因子[17]與成纖維生長(zhǎng)因子:直接噴撒于創(chuàng)面,這些因子通過(guò)不同的機(jī)制在局部的炎癥反應(yīng)、上皮再生成、肉芽組織形成、新生血管形成、細(xì)胞外基質(zhì)的分泌中起著重要作用;⑧百多邦軟膏[18,19]:主要成分是莫匹羅星,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌均有抗菌作用,其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu),與其它類抗生素?zé)o關(guān)聯(lián),無(wú)交叉耐藥性,同時(shí)基質(zhì)為聚乙二醇,為親水性軟膏,對(duì)人體皮下組織的穿透性較強(qiáng),對(duì)皮膚的細(xì)菌感染是一種療效較好的外用抗菌藥物,其殺菌能力強(qiáng),局部用藥活性穩(wěn)定,且有收斂作用,可以加速創(chuàng)面愈合。

    2.3 傳統(tǒng)中醫(yī)中藥 如珍珠生肌散[20]、三黃洗劑、豬蹄湯、五妙水仙膏、生肌玉紅膏、生肌散等換藥,具有簡(jiǎn)、便 、廉的特點(diǎn),但保濕性能較差,創(chuàng)面易脫水結(jié)痂,導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛,敷料與新生肉芽組織粘連,易損傷創(chuàng)面,創(chuàng)面愈合較慢。中醫(yī)針刺[21]:可刺其局部淤積之流血,激活慢性潰瘍的活化狀態(tài),變靜為動(dòng),變瘀為通,減輕局部水腫,降低組織張力,有利于藥物吸收,對(duì)潰瘍愈合有利。針刺應(yīng)盡量避開曲張靜脈,以免出血不止。

    2.4 新型敷料[22,23]例如,藻酸鹽敷料、康惠爾潰瘍貼、納米銀材料等具有保濕、保溫 、高吸收能力,一般可吸收17倍于自身重量的滲液,減少換藥次數(shù),有利于保護(hù)新生組織,新型敷料的內(nèi)層與潰瘍分泌物形成的凝膠物,為局部創(chuàng)造了有利于新生組織生長(zhǎng)的酸堿度和濕度環(huán)境,上皮組織生長(zhǎng)快 ,加速了潰瘍愈合。同時(shí)可根據(jù)潰瘍愈合的不同階段使用不同的敷料,為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)引流通暢、壞死組織分離快、不利于微生物生長(zhǎng)、適合組織修復(fù)的微環(huán)境。既可吸收過(guò)多的水分,又可在潰瘍干燥的情況下供給水分,銀離子的廣譜抗菌性可以有效降低生物負(fù)荷,較好地預(yù)防潰瘍的再次發(fā)生,縮短了病程。

    2.5 激光[24]、紅外線、微波治療儀及高壓氧治療 對(duì)下肢潰瘍都是安全有效的無(wú)創(chuàng)性輔助治療方法。

    2.6 其它治療 臥床休息,抬高患肢,減輕局部壓力;全身應(yīng)用抗生素(根據(jù)潰瘍分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果);對(duì)吸煙患者應(yīng)勸告其戒煙,以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及減少微循環(huán)障礙;積極治療原發(fā)病。

    總之,下肢潰瘍治療的最終目的是封閉創(chuàng)面。經(jīng)上述處理,創(chuàng)面新鮮、有生機(jī)后采取皮瓣轉(zhuǎn)移[25]、植皮、干細(xì)胞治療等。皮片移植者,術(shù)中要止血徹底、包扎穩(wěn)妥、壓力均勻以防止皮片下血腫形成。術(shù)后須適當(dāng)加壓包扎3周且佩戴彈力套。對(duì)下肢靜脈回流障礙所致的瘀血性潰瘍患者,若術(shù)前引起靜脈回流障礙的原因未能消除,術(shù)后則須長(zhǎng)期加壓包扎或佩戴彈力套,以免潰瘍復(fù)發(fā)。皮瓣移植術(shù),術(shù)后應(yīng)注意保暖,注意皮瓣的色澤,雙腿交叉皮瓣移植者,注意其良好的固定,妥善制動(dòng)十分重耍,防止皮瓣撕脫,密切觀察皮瓣血運(yùn),防止蒂部受壓、循環(huán)障礙。

    復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的組織工程為下肢慢性潰瘍治療帶來(lái)美好前景[26]。方法是利用組織工程學(xué)方法,以牛膠原為支架,自體 MSCs(復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞)為種子細(xì)胞,構(gòu)建TE(組織工程)皮膚。結(jié)果是:構(gòu)建的復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的組織工程真皮移植后,提高了愈合速度,獲得了較理想的創(chuàng)面愈合效果,為臨床治療下肢慢性潰瘍提供了新的治療思路。

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