非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)配合

王 麗,掌孝榮,關(guān)永紅

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇連云港,222002)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病、改善心肌供血的有效方法,是近年來(lái)蓬勃興起的新技術(shù),傳統(tǒng)的冠脈搭橋手術(shù)是在體外循環(huán)(及心肺機(jī))輔助下進(jìn)行。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCAB)是外科醫(yī)生在跳動(dòng)的、無(wú)體外循環(huán)支持的心臟上手術(shù)。1964年,前蘇聯(lián)Kolesove醫(yī)師完成了首例OPCAB[1]。隨著心外科技術(shù)的日益成熟,與傳統(tǒng)體外循環(huán)(CPB)相比,具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少住院和ICU停留時(shí)間。避免體外循環(huán)給人體造成的不良影響及相關(guān)并發(fā)癥和降低醫(yī)療費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]。本院自2003年6月至2008年6月進(jìn)行了134例冠脈搭橋術(shù),其中非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)60例。這種術(shù)式具有病情恢復(fù)快、出血少、用藥量小、輔助呼吸時(shí)間短、心律失常發(fā)生率低、活動(dòng)早及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)將手術(shù)配合和體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者,男46例,女14例,平均年齡61.8歲,平均體重68kg。其中穩(wěn)定性心絞痛13例,不穩(wěn)定性心絞痛47例;有心肌梗死病史者37例,有腦栓塞病史者3例,有糖尿病者18例。單支病變者5例,2支病變34例,3支病變以上22例。心臟B超顯示心室壁活動(dòng)度減弱者26例,各瓣膜活動(dòng)正常,左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)平均為46%。全部病例均經(jīng)系統(tǒng)的冠心病藥物治療1年以上。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全麻,做體外循環(huán)及常規(guī)冠脈搭橋術(shù)的準(zhǔn)備。麻醉師應(yīng)用藥物控制心室率在50～60次/min,血壓80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)或大隱靜脈作血管橋,移植連接在堵塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈上,使主動(dòng)脈跨過(guò)堵塞的血管給心肌供血,有效改善心肌缺血缺氧。多項(xiàng)研究表明包括胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等材料,在組織結(jié)構(gòu)、管壁彈性等諸多方面與冠狀動(dòng)脈相似,而遠(yuǎn)期通暢明顯優(yōu)于靜脈材料[3]。應(yīng)用腕管綜合征(CTS)切口撐開(kāi)器撐開(kāi)胸骨,用局部心肌固定器將吻合部位心肌相對(duì)固定。吻合技術(shù)需十分嫻熟,1次吻合成功、無(wú)漏血,盡可能地縮短術(shù)中所需時(shí)間對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生十分重要,這對(duì)手術(shù)配合提出較高的要求。

常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈旁路移植部位:①右冠狀動(dòng)脈(右冠狀動(dòng)脈主干、分叉前、后降支、左室后支);②發(fā)前降支系統(tǒng)(前降支中1/3處、第1或/和第2對(duì)角支、中間支);③回旋支系統(tǒng)(鈍緣支)[4]。

1.3 結(jié)果

本組60例患者,左前外側(cè)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者5例,正中切口雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)2例,正中切口混合應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈搭橋術(shù)53例,平均搭橋2.6根。術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房,平均呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為(3.7±1.4)h,其中手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)自主呼吸而不用呼吸機(jī)輔助者10例,1例重癥患者應(yīng)用了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助循環(huán)36.5 h,術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油和肝素,40%的患者需用小到中等量的正性肌力藥物,ICU治療時(shí)間平均為(22.60±1.50)h,平均住院時(shí)間為9d(96%患者),1例有呼吸道并發(fā)癥,60例患者均痊愈出院。平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h,平均術(shù)中出血量為350 mL,分別較常規(guī)CABG減少37.5%和41.6%;平均縱隔引流量為290 mL,平均輸血量為240 mL,其中36例患者手術(shù)中和手術(shù)后均未輸血,分別較常規(guī)CABG減少43.1%和60.4%。術(shù)后心絞痛癥狀明顯緩解,86%由術(shù)前的CCS III～I(xiàn)V級(jí)改善為術(shù)后的CCS 0～Ⅰ級(jí);53例隨訪,至今無(wú)心絞痛發(fā)作;80%的患者術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常工作及生活,生活質(zhì)量較術(shù)前大為提高。

2 護(hù)理配合

2.1 心理護(hù)理

術(shù)前1 d訪視患者,給患者進(jìn)行有效的心理疏通,緩解心理壓力。

2.2 合并癥的護(hù)理

術(shù)前伴有糖尿病者,定時(shí)監(jiān)測(cè)餐前餐后血糖,隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。合并呼吸道感染者,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽,鍛煉肺功能。囑戒煙、酒。術(shù)前2周靜脈滴注或口服青霉素類(lèi)抗生素控制感染。使用抗生素超過(guò)1周應(yīng)更換,必要時(shí)聯(lián)合用藥,防止產(chǎn)生耐藥菌株。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必須參加病例討論,了解病情,熟悉手術(shù)方案、要點(diǎn)及估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題,物品預(yù)備齊全。①術(shù)前物品準(zhǔn)備:常規(guī)備敷料、大體外器械、CABG專(zhuān)用器械、打孔器、冠狀動(dòng)脈刀、吹霧管、心臟固定器、側(cè)壁鉗、鈦夾鉗、鈦夾、乳內(nèi)牽開(kāi)器、帶針皮筋、哈巴狗鉗、16號(hào)禿頭針、罌粟堿1 mL注射器 7-0 Prolene、5-0 Prolene、7×17滌綸編織線、電刀;檢查胸內(nèi)除顫器、臨時(shí)起搏器及終極線、患者術(shù)前造影CD是否齊備,室溫調(diào)至25℃左右;②患者體位安置:患者取仰臥位,全身麻醉后,胸骨正中用方海綿墊高15～20°,臀下、后背貼好鉛板(備兩電刀),留置導(dǎo)尿;③皮膚消毒:上至下頜,下至足尖(吊起雙腳消毒)、軀干平腋中線,取0.5%絡(luò)合碘消毒皮膚4遍;④鋪巾:治療巾4折遮蓋會(huì)陰部,2塊中單鋪于軀干兩側(cè),2塊鋪兩腿下方,2條治療巾包腳,1塊中單鋪頭架,2條治療巾對(duì)折鋪胸骨中線兩側(cè),1條治療巾橫折于胸骨下緣,3塊中單同上3條治療巾鋪法,貼手術(shù)薄膜,頭架兩側(cè)拉旗,暴露備取大隱靜脈的腿,另一條腿用中單蓋好。

2.4 手術(shù)配合

手術(shù)分組同時(shí)進(jìn)行,1組取下肢靜脈,另1組開(kāi)胸。①取下肢靜脈組的手術(shù)配合:內(nèi)踝切口,遞23號(hào)刀切開(kāi)皮膚,剪開(kāi)皮下脂肪,電凝止血,呈跳躍樣經(jīng)皮下隧道,依次向上間斷地漸延切口。游離靜脈,剪開(kāi)附在靜脈壁上的結(jié)締組織,遞棉線穿繞并提起靜脈。截取靜脈,在游離出的靜脈達(dá)到所需長(zhǎng)度后,近端遞血管夾夾住后并剪斷,遠(yuǎn)端用16號(hào)禿頭針固定7#結(jié)扎,注入肝素水(0.9%NaCl 200 mL、罌粟堿30 mg、肝素0.2 mL),使其逐漸充盈,檢查靜脈有無(wú)滲漏(滲漏可用鈦夾夾閉),取出的靜脈置于肝素水中備用。止血,用3-0薇喬線縫合皮下,最后以彈力繃帶包扎;②開(kāi)胸組的手術(shù)配合:常規(guī)開(kāi)胸,打開(kāi)心包,游離并斷離乳內(nèi)動(dòng)脈(罌粟堿紗布包裹)。配合連接自體血液回輸吸管,接上心內(nèi)吸引頭。檢查已游離的血管,有滲漏時(shí)以小鈦夾夾閉。協(xié)助醫(yī)生將心臟固定器固定于胸骨撐開(kāi)器上,吸頭端置于目標(biāo)血管的兩側(cè),另一端吹氣裝置連接二氧化碳?xì)怏w和加壓的生理鹽水。以15號(hào)小圓刀用于切開(kāi)心外膜及脂肪層,顯露冠脈,冠脈刀切開(kāi)冠脈,以帶針皮筋穿過(guò)冠脈下肌層縫合牽引2端,皮紋鉗夾住臨時(shí)阻斷血流用,予前向、回頭冠脈剪,剪開(kāi)前、后冠脈血管至所需吻合的切口長(zhǎng)度,備好冠脈探子,必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測(cè),以7/0 Prolene線作遠(yuǎn)端吻合(先用7/0 Prolene乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合,吻合完畢用剩下的7/0 Prolene將橋固定在心臟表面上),哈巴狗鉗夾住吻合好的動(dòng)脈橋。同法游離、探查、切開(kāi)遠(yuǎn)端病變冠狀動(dòng)脈,用7/0 Prolene把大隱靜脈與該處連續(xù)吻合,準(zhǔn)備好側(cè)壁鉗、11#尖刀、4 mm或4.5 mm主動(dòng)脈打孔器、5/0 Prolene線等予近端吻合,吻合完畢開(kāi)放冠脈橋前,1mL注射針頭在移植的血管上刺孔排氣。據(jù)患者情況,縫合臨時(shí)起搏導(dǎo)線。檢查起搏器電量充足,交予麻醉醫(yī)生。根據(jù)激活全血凝固時(shí)間(ACT)肝素曲線計(jì)算殘余肝素量,給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗。安置胸腔及心包引流管,徹底止血,清點(diǎn)物品,關(guān)胸[5]。

2.5 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖(觀察ST-T弓背上臺(tái)、T波改變和心肌缺血情況有助于及早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心梗、動(dòng)脈痙攣及血運(yùn)重建不完全等情況),懷疑心電圖有問(wèn)題時(shí)應(yīng)急查血心肌酶;預(yù)防心律失常;監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力;保持血壓穩(wěn)定;觀察胸腔及心包腔出血情況,保持通暢;呼吸功能維護(hù);抗凝、腎功能維護(hù);合并癥的護(hù)理(合并糖尿病、腦部并發(fā)癥);傷口護(hù)理;飲食護(hù)理及心理的護(hù)理。

3 討 論

冠心病最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,近年來(lái)隨著生活水平的提高我國(guó)冠心病發(fā)病呈上升趨勢(shì),手術(shù)病例也逐年增加。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比,OPCAB有以下優(yōu)點(diǎn):減少或不輸血,避免體外循環(huán)的各種并發(fā)癥,心臟不停跳避免了心肌缺血、再灌注損傷;醫(yī)生采用先行吻合前降支,盡快恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng),同時(shí)最大限度減少心臟的搬動(dòng),增加了手術(shù)的安全性;降低醫(yī)療費(fèi)用,與體外循環(huán)下相比降低費(fèi)用約30%。減小手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者住院日[6]。該術(shù)式代表了冠心外科發(fā)展趨勢(shì),具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于曾發(fā)生過(guò)腦血管意外者,此方法則更宜優(yōu)先考慮,且術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間相對(duì)縮短,是冠脈外科近年來(lái)最重要的進(jìn)展之一[7]。但是作者認(rèn)為以下情況不適合行OPCAB:①冠狀動(dòng)脈病變彌漫或伴有鈣化,管腔內(nèi)徑≤1.5 mm;②合并其他疾病,如心臟瓣膜病變、室壁瘤等,需同時(shí)行心內(nèi)手術(shù)者;③嚴(yán)重心律失常;④心臟明顯擴(kuò)大難以顯露靶血管;⑤冠狀動(dòng)脈心肌橋[8]。其手術(shù)中配合的關(guān)鍵是:外科血管吻合時(shí)協(xié)助利用吹霧裝置技巧顯露術(shù)野、顯露吻合部位的過(guò)程中搬動(dòng)心臟需防止對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、術(shù)中熟練應(yīng)用CTS器械、術(shù)中傳遞器械要及時(shí)準(zhǔn)確和到位。

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