經(jīng)大粗隆髓心減壓入路治療股骨頭壞死的術(shù)后護(hù)理

劉 蕾，李俊美，袁洪春

成人股骨頭缺血性壞死（ANFH）的治療較困難，保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)治療是目前研究的主要方向。股骨頭缺血性壞死Ⅰ、Ⅱ期，目前普遍采用的股骨頭頸開窗用帶血管蒂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移方法手術(shù)創(chuàng)傷較大[1，2]。從2002-04始，筆者所在醫(yī)院設(shè)計(jì)應(yīng)用自制環(huán)鉆，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子髓心減壓入路、髂骨取骨游離植骨的方法治療股骨頭壞死，術(shù)式操作簡單，病灶清除徹底，植骨充填好，支撐作用強(qiáng)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，近期效果好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例。男32例，女10例。年齡18～49歲，平均34歲。單側(cè)發(fā)病37例，雙側(cè)5例。股骨頭缺血壞死31例，其中單側(cè)者26例，雙側(cè)5例，按Ficat X線分期，Ⅱ期23例，Ⅲ期8例。股骨頸骨囊腫11例，均為單側(cè)發(fā)病，囊腫最大5.2 cm×3.1 cm，最小2 cm×2.5 cm，8例病變區(qū)位于股骨頸部，3例位于頭頸部，均不合并病理性骨折，術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)為骨囊腫。

1.2 方法 閉合性關(guān)節(jié)鏡檢查加髓心減壓、游離骨植入術(shù)：患者平臥，患側(cè)臀部墊高。在大腿外側(cè)以大轉(zhuǎn)子為中心縱行切開，于大轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)，在X線監(jiān)視下打入一根克式針作為導(dǎo)針，方向?qū)?zhǔn)股骨頭病變處，用環(huán)鉆沿導(dǎo)針鉆孔（環(huán)鉆外徑為8 mm，內(nèi)徑為6 mm）。一般在關(guān)節(jié)面下方0.3 cm或病灶中心部位退出環(huán)鉆，近外部骨心留做植骨用，近內(nèi)部骨心送病理檢查。沿鉆孔骨道刮除病灶，清除死骨后在髂骨翼處切取髂骨（包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨），咬成小顆粒狀，經(jīng)套管將骨顆粒植入，填充骨缺損部并打?qū)嵰該纹鹚莶浚瑢⒔獠抗切闹踩牍撬璧纼?nèi)。

1.3 結(jié)果 本組癥狀均得到明顯改善。術(shù)后獲隨訪8～24個(gè)月，其中股骨頭缺血性壞死者，按照J(rèn)acobs股骨頭缺血性壞死臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，術(shù)前平均記分為68.7，術(shù)后平均記分為76.3。術(shù)后6個(gè)月X線片顯示：股骨頭缺血壞死Ⅱ期者囊變區(qū)消失，植骨區(qū)融合，有骨小梁長入，無塌陷；Ⅲ期者5例囊變區(qū)縮小，3例消失，植骨區(qū)融合，無再塌陷；骨囊腫者，植骨均融合良好，無復(fù)發(fā)。其中4例股骨頭缺血壞死Ⅲ期者術(shù)后16個(gè)月X線片顯示股骨頭出現(xiàn)再塌陷。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 本組均在硬膜外麻醉下施行手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/30 min，直至平穩(wěn)，測(cè)體溫4次/d，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

2.2 抬高患肢，觀察患肢血運(yùn) 患肢外展中立位，抬高20°，利于靜脈回流，減輕疼痛。因術(shù)中出血量不大，無需負(fù)壓引流，術(shù)后切口放置橡皮條引流，一般48 h后拔除。術(shù)后48 h內(nèi)注意觀察患肢血運(yùn)、腫脹、疼痛情況，注意切口出血情況，如滲出液多，及時(shí)告知醫(yī)師。

2.3 術(shù)后功能鍛煉的護(hù)理干預(yù)

2.3.1 術(shù)后早期（術(shù)后第1周內(nèi)） 術(shù)后24 h即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、上肢肌力練習(xí)等，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。200～300次/d，分4～6次完成。術(shù)后第3天開始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的自主屈伸活動(dòng)，200～300次/d。也可用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM），進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。CPM從屈膝40°開始，此時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為25~45°，以后每天增加 10°，訓(xùn)練 2～4 次/d，30～60 min/次。 這樣在1周內(nèi)能獲得90°以上的活動(dòng)度。每個(gè)動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5 s，然后放松5s。

2.3.2 術(shù)后中期 （術(shù)后第2～4周） 手術(shù)1周后可逐步由臥位過渡到到半坐臥位。髖關(guān)節(jié)屈曲不超過80°。術(shù)后3周開始進(jìn)行患髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。如屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)、仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)，注意循序漸進(jìn)。骨囊腫病變區(qū)較大者宜在6～8周后開始。屈髖位練習(xí)時(shí)可雙手拉住床上支架做上身輕度左右搖擺，能同時(shí)加強(qiáng)上肢肌力練習(xí)，以便日后能較好地使用拐杖。

2.3.3 術(shù)后晚期 （手術(shù)4周之后） 手術(shù)4周后囑患者進(jìn)行站位訓(xùn)練，并逐漸進(jìn)行立位髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)?？赏ㄟ^上身前傾加大髖關(guān)節(jié)屈度，并通過調(diào)節(jié)板凳高度訓(xùn)練屈髖；站立位令健側(cè)下肢前后移動(dòng)可練習(xí)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。術(shù)后5周開始步行練習(xí)，行走時(shí)患肢不負(fù)重?；颊唠p手撐住拐杖，健腿先邁，患腿跟進(jìn)，身體稍向前傾，拐杖隨后前移?？稍诜鲋飨戮毩?xí)下蹲、上下樓梯訓(xùn)練。行走時(shí)不要太匆忙，雙拐勿太靠后以免重心不穩(wěn)，兩下肢步幅盡可能一致；上下樓時(shí)健側(cè)先上，術(shù)側(cè)先下，扶好樓梯扶手。術(shù)后6周扶腋拐患肢部分負(fù)重，并由雙拐逐漸過渡至單拐。

2.4 出院指導(dǎo) 3個(gè)月后逐步達(dá)到完全負(fù)重，可棄拐行走，可進(jìn)行簡單的活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行全身戶外有氧運(yùn)動(dòng)。半年后即可恢復(fù)正常生活，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如騎車、慢步走等；但應(yīng)注意避免長時(shí)間的站立行走（<8 h）和劇烈活動(dòng)，

不能過度負(fù)重，不可進(jìn)行重體力勞動(dòng)。合理調(diào)節(jié)飲食，避免過度肥胖。

[1]Ficat RP.Idipathic bone necrosis of the femoral head.J Bone and Joint SutA(Am)，1985，17:3.

[2]Ficat RP.Idipathic bone necrosis of the femoral head early diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg(Br)，1985,67:3.