肺奴卡菌病的診斷與治療：附2例報告

梁貫洲，孫俐麗

肺奴卡菌病是由奴卡菌中某些菌種引起的感染而命名。該病在我國較少見?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料并復習文獻，總結(jié)討論如下。

1 臨床資料

本組2例中，1例為原發(fā)性，1例繼發(fā)于風濕性心臟病二尖瓣狹窄，具體介紹如下：

例1 女，40歲。3年前活動后心慌，氣短，咳嗽，咳白色粘痰，以風濕性心臟病二尖瓣狹窄于1984-05-10入院，經(jīng)抗風濕、激素、利尿劑等對癥治療1個月，上述癥狀好轉(zhuǎn)。于1984-08-20始咳嗽，左季部疼痛。查體：頸軟，左胸呼吸運動受限，語顫減弱，可聞及干濕性羅音。1984-09-02發(fā)熱，體溫38.5℃，WBC22.0×109/L，中性 0.82。胸透示左側(cè)胸腔積液。先后5次胸腔穿刺抽出膿性液體約1 200 ml。而后于1984-09-15給予胸腔閉式引流，5次抽出的膿液培養(yǎng)均為同種細菌，但無法鑒定菌種。給予多種大劑量廣譜抗生素治療無效。1984-09-20體溫上升達40℃，呼吸困難，意識恍惚，運動性失語。Χ線胸部平片示兩肺陰影擴大，肺紋理增多，右肺及左上肺野散在棉團狀模糊陰影，左下肺葉示2個氣液平包裹性囊腔約9 cm×5 cm、4 cm×3 cm；左肋膈角消失，胸腔積液達肺門?？紤]為肺膿腫，腦膿腫，支氣管胸膜瘺。加用先鋒霉素。1984-09-25意識不清，昏迷，體溫高達41℃，雙側(cè)瞳孔散大，視神經(jīng)乳頭邊緣不清，滲出明顯；WBC36.0×109/L,中性0.90；尿蛋白（+），膿細胞（++），RBC（+），BUN22mg/L。 終因呼吸循環(huán)衰竭于1984-09-28病死。尸檢胸腔膿液培養(yǎng)及前5次胸腔膿液培養(yǎng)經(jīng)北京市中日友好醫(yī)院鑒定為奴卡菌。最后診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄繼發(fā)奴卡菌病。

例2 男，45歲。自述無任何原因于1985-10-16突然高熱，體溫39.5℃，左胸痛，干咳無痰，曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“結(jié)核性胸膜炎”，抗結(jié)核治療10 d后出現(xiàn)咳少量粉紅色膿痰，胸透診斷為“左滲出性胸膜炎有少量積液”。繼續(xù)抗結(jié)核治療7 d，體溫持續(xù)上升至40～41℃，加紅霉素、慶大霉素后癥狀無改善，胸腔穿刺抽出大量膿液，行胸腔引流。于1986-03-10以膿胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺入筆者所在醫(yī)院。查體：頸軟，氣管稍右偏，左胸膨隆，呼吸運動減弱，左胸中部、下部語顫減弱，叩濁，呼吸音近于消失。心率104次/min，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢浮腫，左胸引流管下方可見約5 cm×4 cm皮膚紅腫、隆起有膿點。Χ線胸部平片示：左側(cè)1、2、3肋可見大小不等數(shù)個棉球狀陰影，自第2肋間以下均勻的密度增高陰影，左肋膈角消失，右肺無異常。檢驗WBC15.2×109/L,中性0.95；痰涂片染色找到絲狀體，桿狀及球狀體各期，懷疑為放線菌線形菌。痰和膿液培養(yǎng)為需氧生長菌，有絲狀體及桿狀球狀體，鑒定為奴卡菌。對復方磺胺甲唑、卡那霉素高度敏感；丁胺卡那霉素、磺胺嘧啶中度敏感。治療經(jīng)過：即行胸腔閉式引流，根據(jù)微生物學檢驗結(jié)果給予復方磺胺甲唑2片，口服，2次/d；丁胺卡那霉素0.2 g，肌肉注射，2次/d。后加磺胺嘧啶4 g，靜脈滴注，1次/d。治療后陽性體征逐漸消失。為排除顱內(nèi)擴散，行頭顱X線平片檢查無異常。尿常規(guī)未見異常。經(jīng)上述治療，痊愈出院。

2 討 論

2.1 病因與發(fā)病率 奴卡菌廣泛存在于自然界土壤、畜舍中，而帶菌的土壤、塵?；蚴澄?，可通過呼吸道、破損皮膚、傷口、消化道進入體內(nèi)，當各種原因使機體抵抗力降低時可引起發(fā)病。奴卡菌病是一種慢性化膿性感染，通常影響肺、皮膚和腦，約有70%累及肺，可經(jīng)血行播散侵犯胸膜、腦、腎等。常在各種慢性消耗性疾病如白血病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、再生障礙性貧血、結(jié)核病等和使用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、化放療基礎(chǔ)上并發(fā)。本組例1即是在慢性風濕性心臟病基礎(chǔ)上繼發(fā)。目前該病發(fā)病率有上升趨勢，預(yù)防醫(yī)源性感染不容忽視。

2.2 臨床表現(xiàn)與體征 本病發(fā)病特點仍以化膿性炎癥為主要表現(xiàn)。起初可有咳嗽、惡寒、發(fā)熱和疲弱等癥狀。如病情進展，可有膿痰；波及胸膜則造成膿胸；累及胸壁則形成皮下瘺孔；經(jīng)血行播散可引起腦膿腫。實驗室檢查血沉增快，WBC可高達20×109/L以上，中性0.90以上，膿液培養(yǎng)為需氧菌，其菌絲末端不呈棒狀，革蘭染色陽性，鏡下鑒定為奴卡菌。Χ線影像似支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣陰影，可見到空洞或氣囊腫，可并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺，并較易侵犯血管而感染腦、胸腹部皮下組織或其它臟器。本組例1在發(fā)病30 d始體溫高達40℃以上，WBC在20×109/L以上，后期出現(xiàn)運動性失語，腎功能衰竭及昏迷狀態(tài)，提示為全身多臟器感染所致。本病病程多為慢性，但若機體抵抗力下降，也可呈急性、暴發(fā)性。

2.3 診斷與鑒別診斷 診斷主要根據(jù)奴卡菌培養(yǎng)陽性，并經(jīng)鏡檢觀察鑒定，結(jié)合病史與體征，歸納有以下特點：①有慢性消耗性疾病長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑、抗癌藥物史；②近期有外傷、皮膚破損或手術(shù)史并接觸過污染環(huán)境；③不明原因的發(fā)熱，WBC增高，急性感染來勢兇猛，在1～2 d內(nèi)局部體征以炎癥為主要表現(xiàn)者，應(yīng)用廣譜抗生素無效；④肺部病損為支氣管肺炎、肺膿腫，還可并發(fā)膿胸和支氣管胸膜瘺；⑤病變多為一側(cè)胸部，病程特點持久，常有患側(cè)皮下膿腫，多侵犯腦、腎等；⑥膿液培養(yǎng)找到奴卡菌；⑦臨床上急性發(fā)病與金葡菌肺炎；慢性發(fā)病與肺結(jié)核鑒別，前者血象更高，但廣譜抗生素治療有效，肺部為浸潤性改變，多呈雙側(cè)廣泛分布；后者除有結(jié)核表現(xiàn)體征外，X線示肺內(nèi)粟粒性陰影；⑧另外，在胸部X線征象中必須與特異性感染性疾病中的放線菌病及曲菌病相鑒別，前者可查到硫磺顆粒，后者則無皮下膿腫。

2.4 治療及預(yù)后 該病臨床用藥以磺胺類最為有效。其治療手段主要根據(jù)膿液培養(yǎng)及細菌對藥物敏感程度。如無條件培養(yǎng)、分離、鑒定時，考慮本病一般首先給予復方磺胺甲唑治療，若不顯效，再改用磺胺嘧啶、卡那霉素或丁胺卡那霉素，藥物劑量視病情而定，但投藥時間要長，藥量要足，一般磺胺嘧啶6～10 g/d，療程可為1～6個月。

本病慢性發(fā)病者如診斷明確，經(jīng)正確治療多可治愈。急性、暴發(fā)性發(fā)病者，雖經(jīng)得當治療、搶救，但預(yù)后較差，且易復發(fā)。如繼發(fā)于慢性消耗性疾病，體質(zhì)虛弱者預(yù)后不良。

[1]朱貴卿.呼吸內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.376.

[2]黃髴新.內(nèi)科理論與實踐[M].上海：上海科技出版社，1982.819