圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理效果評價與分析

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

針對我院存在的圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間過長、預(yù)防用藥使用高檔抗菌藥物、聯(lián)合用藥不規(guī)范等情況，自 2 004年 7 月開始，我院以衛(wèi)生部頒布實施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為基礎(chǔ)，制定院內(nèi)抗菌藥物使用規(guī)范，建立藥物分級管理制度，加強對臨床醫(yī)生合理用藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，將合理使用抗菌藥物管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)，嚴(yán)格納入醫(yī)生考核，并對管理后的用藥情況進(jìn)行了評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取管理前即 2003年 1～12月“清潔”手術(shù)中的甲狀腺腺瘤切除術(shù)、無張力疝修補術(shù)，“清潔—污染”手術(shù)中的膽囊切除術(shù)、全子宮切除術(shù)出院病例 2 93例作為對照組，其中甲狀腺腺瘤切除術(shù) 52例，無張力疝修補術(shù) 60例，膽囊切除術(shù)111例，全子宮切除術(shù) 7 0例。抽取 2 008年 1 ～12月上述“清潔”、“清潔—污染”手術(shù)出院病例 3 16例作為管理組，其中甲狀腺腺瘤切除術(shù) 5 8例，無張力疝修補術(shù) 5 4例，膽囊切除術(shù) 127例，全子宮切除術(shù) 77例。所選病例均排除營養(yǎng)不良、免疫功能低下，有心、肝、肺、腎等臟器慢性疾患及惡性腫瘤者;以及術(shù)前合并其他部位感染，如肺炎、泌尿系感染等[1]。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法對每份入選病歷逐項填寫自行設(shè)計的《抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，其內(nèi)容主要包括:性別、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物種類和名稱、給藥時間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、給藥途徑及傷口愈合情況等。將兩組調(diào)查資料逐項錄入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行 t檢驗或 χ2檢驗。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》的相關(guān)規(guī)定，確定圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)。基本原則:Ⅰ類切口(清潔)手術(shù)，在術(shù)前 0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過 3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時間不超過 24 h，個別情況可延長至 48 h。手術(shù)時間較短(＜2 h)，術(shù)前用藥 1次即可。Ⅱ類切口(清潔—污染)手術(shù)，術(shù)后可延長至 48 h?？咕幬锏倪x擇，甲狀腺腺瘤切除術(shù)選用一代頭孢菌素;無張力疝修補術(shù)選用一、二代頭孢菌素;膽囊切除術(shù)選用二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦;全子宮切除術(shù)選用二代頭孢菌素或頭孢曲松、頭孢噻肟，并聯(lián)合甲硝唑;對 β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 對照組和管理組性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時間、各類手術(shù)例數(shù)構(gòu)成比、傷口甲級愈合率及住院天數(shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 圍手術(shù)期用藥情況 對照組甲狀腺腺瘤切除術(shù)、無張力疝修補術(shù)、膽囊切除術(shù)、全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期平均靜脈使用抗菌藥物時間分別為 3.49、4.63、6.14、6.56 d，管理組分別為 0.77、0.89、3.02、3.01 d，管理組均較對照組縮短(P均 ＜0.05)。對照組各類手術(shù)停用靜脈抗菌藥物后口服抗菌藥物率分別為 65.39%、86.67%、86.49%、100%，管理組分別為 0、0、7.87%、10.39%，管理組比例均較對照組降低(P均 ＜0.05)。對照組術(shù)前 0.5～2 h給藥率分別為 0、1.67%、25.23%、0，管理組分別為93.10%、87.03%、90.55%、89.61%，管理組比例均較對照組升高(P均 ＜0.05)。

2.3 抗菌藥物的選擇 管理組與對照組相比，上述“清潔”、“清潔—污染”手術(shù)青霉素的使用比例有所升高(P＜0.05)，三代頭孢預(yù)防性用藥比例有所減少但無顯著性差異(P＞0.05)，喹諾酮類使用比例無明顯差異(P＞0.05)，“清潔”手術(shù)二代頭孢使用比例有所升高(P＜0.05)。

3 討論

抗菌藥物不合理使用是各級醫(yī)院普遍存在的問題，如何加強抗菌藥物管理、降低抗菌藥物使用率、遏制細(xì)菌耐藥性的增長是擺在醫(yī)院管理者面前的重要課題。針對我院抗菌藥物使用存在的問題，2004年開始我們采取了一系列管理措施，加強對抗菌藥物合理使用的管理，希望達(dá)到規(guī)范抗菌藥物使用的目的:①制度建設(shè):我院以衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為基礎(chǔ)，制定和出版了院內(nèi)《抗菌藥物臨床實用指南》，對臨床科室的抗菌藥物使用進(jìn)行規(guī)范，并作為合理用藥管理的規(guī)章制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。同時建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》和《抗菌藥物使用預(yù)警制度》，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，對于某類藥物在短時間內(nèi)用量發(fā)生明顯增加，追查原因，杜絕不合理用藥的發(fā)生。在管理的同時不斷摸索經(jīng)驗，2007年建立了院內(nèi)《不合理用藥的問詢制度》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的存在異議的用藥情況，提交學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行復(fù)核。對確定為不合理用藥的問詢結(jié)果在全院醫(yī)生范圍內(nèi)進(jìn)行公布，納入醫(yī)生考核，記入醫(yī)生技術(shù)檔案。②培訓(xùn)教育:為保證各項管理制度的落實，醫(yī)院加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)。對衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的核心內(nèi)容醫(yī)院多次聘請院內(nèi)外專家進(jìn)行講座、答疑。在我院《抗菌藥物臨床實用指南》制定之后，醫(yī)院將各臨床科室常見感染性疾病用藥方案在全院范圍內(nèi)進(jìn)行討論達(dá) 20余次，將《抗菌藥物臨床實用指南》中強調(diào)的用藥原則、用藥方案傳達(dá)到每一名醫(yī)生。對全院臨床醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查和抗菌藥物相關(guān)知識的摸底測試，針對性的開展關(guān)于各類抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)與講座。③考核兌現(xiàn):將抗菌藥物的合理使用作為臨床醫(yī)生日常考核的重要內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科、感染科每月對抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不合理情況及時反饋，嚴(yán)格納入考核并記入醫(yī)生檔案。

此次回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，管理組與對照組相比圍手術(shù)期靜脈抗菌藥物使用時間明顯縮短，口服抗菌藥物比例顯著降低，術(shù)前 0.5～2 h給藥率顯著升高，傷口甲級愈合率及平均住院天數(shù)無明顯差異。臨床醫(yī)生圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物更加規(guī)范、合理，說明醫(yī)院加強合理用藥管理的措施具有可行性和有效性，對促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的使用抗菌藥物起到了積極的作用。

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用仍然存在一定的問題，如三代頭孢的使用比例過高，氟喹諾酮類藥物的不合理使用，“清潔—污染”手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物平均給藥時間仍然達(dá)到3 d，均不符合衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。究其原因有以下幾方面:①目前的社會大環(huán)境對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)沖擊，醫(yī)療風(fēng)險加大，在醫(yī)療安全和合理用藥方面，醫(yī)務(wù)人員更傾向于選擇前者。為保證患者術(shù)后能夠順利恢復(fù)，醫(yī)生可能會違反合理用藥的原則，延長抗菌藥物的使用時間，或提高選用藥物的檔次。②臨床醫(yī)生對抗菌藥物的相關(guān)知識如抗菌譜、藥效學(xué)、藥代動力學(xué)不了解，完全依靠經(jīng)驗用藥、習(xí)慣用藥，用藥缺乏針對性[2]。③臨床醫(yī)生過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的發(fā)生，而無菌操作意識不強，不注重手術(shù)技巧，忽視患者的細(xì)節(jié)管理[3]。④不排除個別醫(yī)生一些有悖于醫(yī)生職業(yè)道德的行為。所以，今后的管理工作中，應(yīng)進(jìn)一步加強制度建設(shè)、完善診療規(guī)范、注重培訓(xùn)的效果、拓展管理思路，并把抗菌藥物合理應(yīng)用管理作為一項長期的內(nèi)容納入日?？己斯ぷ髦?。

[1]孫衛(wèi)兵.外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(10):31-32.

[2]沈燕君，周惟，許兆軍，等.綜合性醫(yī)院抗菌藥物臨床使用調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(2):201-203.

[3]王淑潔，聞滿華.我國圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用研究概況[J].中國藥事，2008，22(2):170-174.