經(jīng)口咽入路一期手術(shù)治療上頸椎疾患的圍手術(shù)期護(hù)理

聶秋蕓,邵詠新,田 偉,王永慶

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

經(jīng)口咽入路關(guān)節(jié)松解復(fù)位,同期行后方固定植骨融合術(shù),頸椎前后路手術(shù)同期進(jìn)行是治療上頸椎疾病一項(xiàng)針對(duì)性較強(qiáng)、技術(shù)要求較高、創(chuàng)傷較大的手術(shù)。我科 2006年1月～2009年12月采用該手術(shù)治療上頸椎疾病患者 11例,護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組患者 11例,男 7例、女 4例,年齡 27～63歲。陳舊性齒狀突骨折 5例,先天性齒突發(fā)育不良并游離 3例,橫韌帶斷裂 2例,寰枕畸形 1例。所有患者均有高位脊髓受壓癥狀和體征,表現(xiàn)為四肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙,部分病例有大小便障礙和呼吸困難。全部患者均擇期在全麻下行經(jīng)口咽前路松解,同期頸后路減壓及內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)前護(hù)理：①口腔護(hù)理：術(shù)前 3 d清潔口鼻腔,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,可用氯霉素眼藥水滴鼻,西吡氯銨漱口液漱口,口服甲硝唑片0.4 g/d。指導(dǎo)患者做張口訓(xùn)練。②呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防感冒、戒煙,以減少呼吸道分泌物產(chǎn)生;教會(huì)患者用力深吸氣后縮唇緩慢呼氣,以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng),增加潮氣量,減少肺泡無(wú)效腔;術(shù)前 1周練習(xí)吹氣球,2～3次/d,20～30min/次;掌握正確的咳嗽方法,以減少發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭等并發(fā)癥的可能性。③心理護(hù)理：給患者詳細(xì)介紹該手術(shù)入路的優(yōu)越性和安全性,耐心講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及減輕方法,消除患者的恐懼和不安情緒;向患者介紹手術(shù)成功案例及康復(fù)過(guò)程,同時(shí)充分利用親屬的情感支持,增強(qiáng)患者接受手術(shù)及戰(zhàn)勝疾病的信心,使其以良好的心態(tài)配合治療及護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理：①生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后入 ICU 3 d加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化,尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)吸氧,嚴(yán)密觀察呼吸頻率、次數(shù)、幅度變化及血氧飽和度。保持呼吸道通暢,為防止咽部操作后水腫而引起的通氣障礙,保留氣管套管約 48 h。拔管后常規(guī)給予慶大霉素 8萬(wàn)單位、地塞米松 5mg、糜蛋白酶 5 mg,加入 20ml等滲鹽水中霧化吸入,2次/d,既能減輕咽部的炎癥和水腫,又可稀釋痰液,利于分泌物的排出,使患者安全渡過(guò)術(shù)后咽部水腫期。②口咽部的護(hù)理：用無(wú)菌生理鹽水 20 ml加慶大霉素 8萬(wàn)單位配制液棉球擦拭牙齒及口腔黏膜 3次/d,同時(shí)觀察傷口情況,有裂開(kāi)、出血、滲液和感染征兆時(shí)及時(shí)處理。③飲食的護(hù)理：術(shù)后 24 h常規(guī)給予留置胃管胃腸減壓,第 2天開(kāi)始鼻飼流食,選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。待患者吞咽動(dòng)作恢復(fù),可拔除胃管,改半流質(zhì),以后根據(jù)患者情況,逐步恢復(fù)到正常飲食。

并發(fā)癥護(hù)理：①神經(jīng)損傷：患者術(shù)畢返回病房,應(yīng)檢查其四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng),并注意與術(shù)前作比較。②腦脊液漏：本組發(fā)生腦脊液漏 2例,分別發(fā)生于術(shù)后第 3、4日。原因是術(shù)中硬膜破裂后修補(bǔ)不完善。臨床表現(xiàn)為引流液顏色逐漸清亮,引流量逐漸增多。我科采用定時(shí)夾閉引流管,每 4～6 h開(kāi)放15min,同時(shí)口服乙酰唑胺的方法,可平均縮短腦脊液漏患者拔管時(shí)間 4～5 d。③低鈉血癥：頸髓損傷導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生率為 45%～77%,患者可出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)癥狀。本組發(fā)生低鈉血癥 1例,發(fā)生在術(shù)后第 5天。患者表現(xiàn)為乏力、倦怠伴腹脹、惡心,實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉 132mmol/L。給予口服食鹽補(bǔ)鈉,記錄 24h尿量,每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì),密切觀察消化道、神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀。1周后,患者低鈉血癥得到糾正。④切口感染：術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化及傷口情況,嚴(yán)格限制人員探視及陪住,做好術(shù)前、術(shù)后口腔護(hù)理等一系列措施,本組無(wú)一例發(fā)生切口感染。⑤功能鍛煉：術(shù)后第 2天,下肢股四頭肌可做等長(zhǎng)收縮,踝關(guān)節(jié)做背伸和趾曲,上肢關(guān)節(jié)做屈曲和過(guò)伸運(yùn)動(dòng),活動(dòng)障礙的肢體可協(xié)助運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第 3天給予搖高床頭 30°,患者無(wú)不適感后給予佩戴頸托適當(dāng)坐起,逐漸床邊活動(dòng),繼而攙扶下地行走,逐步恢復(fù)到正?；顒?dòng)。