卡泊芬凈治療侵襲性真菌感染療效觀察

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

近年來由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，器官移植、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈導管技術(shù)的開展，ICU中侵襲性真菌感染(IFI)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前常用的抗真菌藥主要為咪唑類(氟康唑)和多烯類(兩性霉素 B)，耐藥性及不良反應大，危重病患者應用受限?？ú捶覂羰堑?個被美國食品與藥品管理局(FDA)批準上市的棘白菌素類抗真菌藥物。2008年 1月 ～2009年 12月，我院外科 I CU應用卡泊芬凈治療 I FI20例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 外科 ICU確診為 I FI的重癥患者20例 ，其中男 1 2例，女 8例;年齡 1 9～87歲，平均48.5歲。20例患者均符合歐洲癌癥研究與治療組織和美國國立變態(tài)反應與感染性疾病研究院 2 002年制定[2]以及血液病、惡性腫瘤患者 IFI的診斷標準[3]。原發(fā)病為重型顱腦損傷 6 例，腦出血 3 例，多發(fā)傷、大面積腦梗塞、重癥肺炎各 2例，重癥胰腺炎、胃竇癌根治術(shù)后、胰十二指腸腫瘤切除術(shù)后、泌尿系統(tǒng)結(jié)石并尿路感染、產(chǎn)后大出血各 1例。6例腎和(或)肝功能異常(5例經(jīng)氟康唑治療效果不佳，1例不能耐受氟康唑與兩性霉素 B脂質(zhì)體)，肝功能損傷(Child-Pugh評分)為輕度 3例，中度 1 例，重度 2例。全部病例均有 I FI臨床表現(xiàn)，痰、尿、引流液、分泌物等標本行鏡檢發(fā)現(xiàn)有菌絲或有診斷意義的孢子;2次或多次行細菌培養(yǎng) +藥敏檢查，培養(yǎng)出白色念珠菌、非白色念株菌屬(熱帶假絲、近平滑假絲、克柔、光滑等)、曲酶屬，其中有 4例分別培養(yǎng)出2種真菌株，5例有 2處以上標本培養(yǎng)出同一菌株。

1.2 治療方法 均予卡泊芬凈治療，首劑為 70 mg加入生理鹽水 250 ml中靜滴，1次 /d，繼以 50mg加入生理鹽水 250 m l中，經(jīng)外周中央靜脈留置導管(PICC)或中心靜脈導管緩慢滴注，1次/d，滴注時間不少于 1 h。輕度肝損傷者不需調(diào)整劑量;中度肝損害者首劑為單劑量 70 mg/d，繼為 35 mg/d;重度肝功能損傷不用卡泊芬凈?？ú捶覂舣煶桃勒婢腥静课弧⒄婢N類以及患者對治療的反應而定[4，5]。念珠菌菌血癥患者用藥需持續(xù)到最后一次培養(yǎng)陽性后 2周，臨床癥狀和體征消失;實質(zhì)性器官的念珠菌感染患者臨床癥狀和影像學異常明顯改善或消失后再維持至少 1周。侵襲性曲霉病者療程最少為 4周，臨床癥狀消失和影像學異常顯著改善之后繼續(xù)治療至少 1周。本組療程為 7～35 d。

1.3 療效判定標準 按照衛(wèi)生部藥政局頒布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》標準判定療效[6]:痊愈:真菌感染的臨床癥狀、體征、實驗室檢查及 X線檢查 4項均恢復正常;顯效:4項中有 1項未完全恢復正常;進步:4項中有2項未完全恢復正常;無效:4項均無改善，甚至惡化。以痊愈和顯效之和計算有效率。

2 結(jié)果

本組痊愈 8例，顯效 6例，進步 4例，無效 2例，有效率為 70%。5例患者出現(xiàn)不同程度的低鉀血癥，4例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，3例出現(xiàn)不同程度的肝酶水平增高，1例出現(xiàn)頭痛、乏力，經(jīng)對癥治療后均能得到控制，未發(fā)現(xiàn)胸悶、耳鳴、呼吸困難、皮疹、腎功能損害、白細胞及血小板減少、明顯的消化道反應等不良反應，無 1例因不良反應導致停藥或死亡。1例特重型顱腦傷伴有肺部及尿路 IFI，用藥治療 10 d后，原發(fā)病仍繼續(xù)加重，因腦疝搶救無效死亡。另1例 83歲的女性患者因泌尿系統(tǒng)結(jié)石并尿路感染，致全身 IFI感染，應用卡泊芬凈 7 d后死亡。

3 討論

近年來 IFI發(fā)生率日益增加，已成為危及 ICU患者生命的主要危險因素之一[7]，真菌感染的菌種亦發(fā)生改變，白色念珠菌開始下降，克柔念珠菌、光滑念珠菌、曲霉菌感染發(fā)生率明顯增加[8]?？ú捶覂粝导拙仡惪拐婢幬?，主要通過非競爭抑制真菌細胞壁中的 β-(1，3)-D-葡聚糖合成酶，抑制真菌細胞壁葡聚糖的合成，從而產(chǎn)生廣譜抗真菌活性。哺乳動物細胞無細胞壁，故該類藥物對人體的毒性較低。體內(nèi)外實驗表明，卡泊芬凈對念珠菌屬包括白念珠菌、非白念珠菌屬和曲霉屬等均有良好抗菌作用，對卡氏肺孢菌亦有抗菌作用，與唑類或多烯類無交叉耐藥，對念珠菌分離株也無天然耐藥[9，10]。有報道首選卡泊芬凈治療者療效明顯優(yōu)于卡泊芬凈作為二線藥物者，提示 IFI患者早期選擇卡泊芬凈治療有助于提高療效，總有效率為 70%，與文獻報道相符。

研究發(fā)現(xiàn)，不能耐受兩性霉素 B、脂質(zhì)體兩性霉素或三唑類藥物的患者對卡泊芬凈均有良好的耐受性和治療效果。本研究亦證實了卡泊芬凈的安全性:全部患者均能耐受，有肝腎功能不全患者應用后肝腎功能無明顯惡化。出現(xiàn)低血鉀者 5例，治療過程中密切監(jiān)測血鉀水平，適時補鉀后低血鉀糾正，未出現(xiàn)頑固性低血鉀情況。4例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多發(fā)生于開始輸注卡泊芬凈后 1～2 h，對此可降低輸液速度。我們認為藥物保存不當亦會增加畏寒、發(fā)熱等不良反應，卡泊芬凈應于 2～8℃儲存。本組 3例患者出現(xiàn)輕度肝功能損害，其中程度較輕，經(jīng)保肝和去黃治療好轉(zhuǎn);1例根據(jù)肝功能情況，調(diào)整過卡泊芬凈的維持劑量，使用過程中，未發(fā)生肝功能的進一步惡化。我們體會在使用卡泊芬凈時經(jīng) PICC或中心靜脈導管內(nèi)滴入可減少靜脈炎發(fā)生的幾率。

綜上所述，卡泊芬凈治療 IFI效果確切，不良反應少，是危重癥 IFI患者較為理想的藥物。

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