婦科急腹癥腹腔鏡與開腹手術(shù)的臨床效果比較

(深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518049)

婦科急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的急性婦科疾病，其起病急驟，進展迅速，因此要求醫(yī)生能迅速作出診斷，立即采取緊急措施[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械不斷改進和手術(shù)操作技巧提高，適應(yīng)證逐步擴大，已有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢[2]。2006年 1 月 ～2008年 12月 ，我院收治婦科急腹癥患者 120例，其中行腹腔鏡手術(shù)治療 58例，取得較滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例婦科急腹癥患者，年齡 1 9～38歲 ， 平均 2 6.5歲;孕產(chǎn)次 1 ～4次，平均 1 .7次;體質(zhì)量指數(shù) 1 9～27 kg/m2，平均 2 3.0 kg/m2。其中異位妊娠 8 1例(14例合并失血性休克)，盆腔膿腫 21例，黃體破裂 21例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 1 7例;有腹部手術(shù)史 1 7例。將 120例患者隨機分為觀察組(58例)和對照組(62例)，兩組年齡、孕產(chǎn)次、腹部手術(shù)史、體質(zhì)量、病種構(gòu)成等具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行腹腔鏡手術(shù):全麻或硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉，于臍輪下切開皮膚 1 0 mm，穿刺氣腹針，氣腹壓力維持在 10～12 mmHg，左下腹穿刺直徑為 10 mm鞘卡(Trocar)，右下腹直徑為 5 mm，雙極電凝功率設(shè)置 35W，常規(guī)探查腹腔、肝、膽、膈肌、胃及腸管表面，檢查子宮及雙側(cè)附件形態(tài)、大小、活動度及子宮直腸陷窩，按照病情(異位妊娠生育要求及妊娠部位，輸卵管破壞程度，對側(cè)輸卵管是否正常等因素)分別行輸卵管切除、輸卵管開窗取胚術(shù)、輸卵管傘部妊娠產(chǎn)物擠出術(shù);黃體破裂行卵巢部分切除術(shù)，創(chuàng)面電凝止血;卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)行復(fù)位對囊腫進行剝除，3例因扭轉(zhuǎn)時間長患側(cè)附件切除術(shù)，殘端電凝止血;盆腔膿腫行膿腫切開引流術(shù)，吸凈膿液后行盆腔粘連松解術(shù)，鈍性或銳性分離盆腔、腸管、輸卵管、卵巢及子宮周圍粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖，同時用沖洗吸引管進行水分離，吸出膿液、滲出液，鉗取膿苔。完成上述操作，生理鹽水沖洗盆腔，吸凈積水、液，放置甲硝唑或部分病例放置負(fù)壓引流管，排空腹腔內(nèi)氣體，拔出套管，內(nèi)縫創(chuàng)口，貼敷貼，切除組織送病理檢查。對照組于連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外與腰麻聯(lián)合麻醉下行常規(guī)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況:手術(shù)時間、術(shù)中臟器損傷、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率。②術(shù)后情況:肛門排氣時間、住院時間;術(shù)后切口愈合、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛劑使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)臟器損傷，手術(shù)成功率均為 100%;兩組術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹病例。觀察組及對照組手術(shù)時間分別為(65.3±10.8)、(54.8±9.4)min，術(shù)中出血量 (34.8±8.7)、(72.3 ±15.8)m l，肛門排氣時間 (19.3 ±4.8)、(27.8±9.4)h，住院時間(4.3±1.8)、(7.8±2.4)d，使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù) 42、57例，兩組比較，P均 ＜0.05。

3 討論

婦科急腹癥包括異位妊娠、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等，以往臨床對其通常行開腹手術(shù)，增加了腹壁的創(chuàng)傷，術(shù)后又易發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)在全封閉的腹腔鏡內(nèi)進行，可避免內(nèi)臟表面與手套、紗布的接觸，減少粘連的形成，與開腹手術(shù)相比創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快及切口美觀，近年來在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中得到廣泛推廣[3]。

異位妊娠是最常見婦科急腹癥，既往需急診開腹手術(shù)探查，近年來腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為首選的手術(shù)方式[4]，腹腔鏡手術(shù)適合輸卵管未破裂或已破裂，血液動力學(xué)穩(wěn)定者，對于并發(fā)失血性休克者要求手術(shù)操作熟練，在抗休克治療基礎(chǔ)上迅速對出血處行電凝止血(本研究 6例手術(shù)均成功)。卵巢黃體破裂處理相對簡單，破裂出血處電凝止血即可奏效。急性盆腔炎過去被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，認(rèn)為腹腔沖洗及頭低腳高位會引起炎癥擴散，我們采用腹腔鏡下膿腫切開、抽吸膿液或膿腫切除、大量液體或抗生素液沖洗膿腔及盆腔，處理盆腔膿腫時選擇雙極電凝止血，盡量按照組織間隙分離粘連，遠(yuǎn)離腸管，靠近腸管時盡量用低熱量器械[5]，本組4例均未出現(xiàn)炎癥擴散，且術(shù)前癥狀、體征消失很快，無并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院，證實急性盆腔炎為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[6]。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的鏡下處理應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和有無組織壞死而定，如果是單純囊腫或生理性囊腫并無壞死，可在鏡下復(fù)位對囊腫進行剝除，剝離面電凝止血，如有明顯壞死則行附件切除。

本研究兩組均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開

腹病例，且未發(fā)生皮下氣腫、腹壁血管損傷和臟器損傷等，雖然手術(shù)時間明顯增加，但術(shù)中出血量減少，同時觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑需求、腸道功能恢復(fù)及住院時間等明顯優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點。但急腹癥患者大多數(shù)病情緊急且嚴(yán)重，同時腹腔鏡探查缺乏手對病變部位的觸感，可能漏診較為細(xì)小的病變;既往有腹部手術(shù)史者腹腔鏡探查有一定的危險性;急腹癥時胃腸道準(zhǔn)備常不充分，造成腹腔鏡探查的困難。因此，一定要嚴(yán)格掌握指征，綜合分析腹腔鏡設(shè)備狀況、醫(yī)生技術(shù)能力、病情復(fù)雜程度[7]，對于腹腔內(nèi)大量出血處于休克晚期者，因過多的積血妨礙病灶暴露，從而延長手術(shù)時間，不應(yīng)勉強行腹腔鏡手術(shù);另外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重或病情復(fù)雜者應(yīng)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

[1]張崇淑.婦科急腹癥的診斷要點與難點[J].中國臨床醫(yī)生，2004，32(3):4-5.

[2]張春蓮，陳雙鄖，李詠梅.腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(2):187-190.

[3]李平貴，胡朝輝，彭德濤，等.186例腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病的回顧性分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(5):550-551.

[4]張文愨，高莉，周萍，等.腹腔鏡手術(shù)治療 87例異位妊娠的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(11):1136-1138.

[5]王英紅，張祖娟，劉娜.腹腔鏡治療婦科急癥 593例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(6):471-472.

[6]劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2003:717.

[7]楊志奇.腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用[J].腹部外科，2009，22(1):18-19.