開放式鼓室成形術 16例療效觀察

邱顯康

(馬鞍山市人民醫(yī)院,安徽馬鞍山 243000)

慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎是耳科常見病,手術方式多種多樣。 2007年 3月 ～2010年 4月,我們對 16例(16耳)患者采取開放式鼓室成形術取得較好療效?，F(xiàn)總結如下。

臨床資料:慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎共 16例(16耳),男 7例、女 9例,年齡 17～ 56歲,平均 36.5歲,病程 4～35 a。術前純音聽力測試檢查,氣骨導差 25～55 dB,鼓膜松弛部穿孔 6例,邊緣性穿孔 2例,緊張部穿孔 8例。全部病例術前均行顳骨高分辨率CT掃描檢查。

方法:手術在局麻或全麻下進行。耳后弧形切口,做蒂在后的梯形肌骨膜瓣和蒂在下方的外耳道皮瓣,在耳后同一切口上方切取顳肌筋膜晾干備用。實施乳突輪廓化,收集淺層健康的骨粉備用。面神經(jīng)嵴削至充分低并斷橋,開放上鼓室及面神經(jīng)隱窩,清理上鼓室、中下鼓室及鼓竇病灶,探查聽骨鏈腐蝕情況及活動度。用筋膜—骨粉—筋膜“三明治”法填充上鼓室內(nèi),以增加鼓室含氣容積。取自體砧骨修整后或乳突皮質(zhì)骨雕刻成聽骨架于鐙骨頭或鐙骨底板與鼓膜之間,顳肌筋膜鋪于殘存鼓膜下,復位耳道皮膚鼓膜瓣,耳道皮膚蓋于面神經(jīng)嵴上。顳肌筋膜內(nèi)側(cè)與雕刻聽小骨間襯墊一薄層軟骨片,顳肌筋膜外側(cè)填塞少許明膠海綿。收集的自體骨粉或碎骨片充填鼓竇及開放的乳突腔,將耳后帶蒂肌骨膜瓣置入乳突腔覆蓋骨面,縮小乳突腔,做耳甲腔成形外耳道口擴大術。外耳道術腔依次填塞明膠海綿,金霉素眼膏油紗條。

結果:本文 16例(16耳)均采用開放式鼓室成形術,7 d后拆線,14 d后抽出外耳道紗條,均無眩暈、耳鳴、面癱等并發(fā)癥。術腔填塞物抽出后,每 2周復診或?qū)ΠY處理,直至干耳。術后 15例獲干耳,干耳時間為 6～12周,干耳率 93.8%(15/16)。術后 6周純音測聽,12/16耳聽力提高 10～30 dB,無聽力下降者。隨訪 3個月～3 a,見外耳道皮膚愈合良好,形態(tài)良好,無狹窄,開放的乳突腔明顯縮小,無膽脂瘤復發(fā)。觀察移植鼓膜色澤紅潤,無移位,無穿孔。

討論:開放式鼓室成形術是在徹底清除鼓室乳突病變的基礎上,行鼓膜成形及中耳傳音結構重建的耳顯微手術,包括病理切除和生理重建兩個方面。該手術可以最大限度地顯露中耳結構,有利于病變清除。開放式乳突根治鼓室成形術遠期療效好,膽脂瘤復發(fā)率低。開放式手術的同時施行鼓室成形封閉填充開放的乳突腔,重建外耳道后壁,完成乳突外耳道成形,最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結構和聽覺功能。

開放式鼓室成形術不僅切除外耳道后上壁,使鼓竇乳突腔對外開放,還開放全部氣房,具有較寬廣的術野,便于識別解剖標志,避免重要結構受損,不但可清楚暴露乳突尖部、竇腦膜角、乙狀竇周圍氣房,也可窺清前鼓室、鼓膜前象限穿孔、咽鼓管鼓口,可徹底清除各隱蔽部位的病變,尤其是上鼓室前隱窩、后鼓室、面神經(jīng)隱窩、聽小骨等處較隱蔽的病變。同期再采用自體骨粉、耳后肌骨膜瓣填入術腔以縮小乳突腔,采用“筋膜+骨粉 +筋膜”三明治式重建上鼓室外側(cè)壁,并考慮到鼓膜與外耳道所成的角度,以最大限度提高聽力。耳甲腔成形,擴大外耳道口,不易造成外耳道狹窄,使術腔通氣量增加,利于氣體交換,術腔自潔能力提高,減少痂皮堆積,干耳時間縮短,術后干耳率高,膽脂瘤復發(fā)率降低。保留中耳殘存的傳聲結構,術后可保存或提高聽力。開放鼓室成形術成功最重要條件是,必須徹底清除病灶,不能殘留病變組織。很多學者在行開放式乳突根治鼓室成形術時,亦應用多種方法重建外耳道后壁,以期達到提高聽力的目的。

開放式乳突根治Ⅰ期鼓室成形術適用于病灶比較廣泛的膽脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎。顳骨高分辨率 CT影像檢查結果對于準確診斷、決定術式及術中是否開放乳突有重要作用,但最終應根據(jù)術中情況決定。較好的選擇是,手術以鼓竇—上鼓室探查開始,術中視病變情況決定是否開放乳突范圍。只要耳蝸功能正常,聽力測試為傳導性聾或混合性聾、慢性流膿不干耳已不是手術禁忌證。只要徹底清除病灶,鼓岬黏膜無上皮化或雖上皮化但清除上皮后創(chuàng)面小,咽鼓管鼓室口病變清除后通暢,鐙骨完整活動好或鐙骨底板活動好,均可考慮Ⅰ期鼓室成形術。在術式的選擇上,開放式技術應用更為廣泛、安全,干耳率較高,應作為膽脂瘤型中耳炎和慢性化膿性中耳炎手術治療的主要術式。