足部靜脈皮瓣修復斷指再植合并血管、皮膚缺損11例療效觀察

程天慶，吳 昊，朱 磊，劉志波，王增濤，寇 偉

(山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南250021)

手指離斷后常合并皮膚、血管缺損，以往對其多采用前臂靜脈皮瓣一期修復缺損并斷指再植。術后常常出現(xiàn)靜脈回流障礙［1］。2007年9月～2009年12月，我們應用足部靜脈皮瓣移植，修復再植手指皮膚和血管缺損11例，術后皮瓣全部成活，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例手指離斷合并掌側皮膚、動脈缺損患者，男9例，女2例;年齡13～56歲，平均33歲。其中食指4例，中指2例，環(huán)指1例，小指3例，拇指1例。皮膚缺損面積1 cm×0.5 cm～3 cm ×1.5 cm，動脈缺損長度0.5 ～2.5 cm。

1.2 手術要點 均采用足內側靜脈皮瓣一期修復皮膚、動脈缺損，斷指再植，皮瓣面積15 mm×8 mm～40 mm×30 mm。臂叢麻醉下上氣壓止血帶，創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)。足內側尋找合適管徑、長度的淺靜脈，勒血實驗辨明靜脈回流的方向，依受區(qū)缺損形狀設計相同大小的靜脈皮瓣，皮瓣的軸線為皮瓣中的主干靜脈，據(jù)受區(qū)缺損側動脈與皮瓣的位置，設計靜脈和皮瓣的位置。皮瓣面積按設計線切開皮膚、皮下，于筋膜層解剖游離皮瓣，皮瓣中靜脈血管的長度依受區(qū)情況可大于或小于皮瓣長度。皮瓣游離完畢后，切斷兩端靜脈，移植于再植的患指，橋接動脈，同時修復創(chuàng)面。皮瓣逆行移植，以防靜脈瓣阻礙血流影響患指遠端血運。

2 結果

11例再植手指與移植的皮瓣全部成活，術后皮瓣僅輕微腫脹，其中2例出現(xiàn)清亮水泡，給予保護、清潔包扎，未行特殊處理;1周后水泡干癟、結痂。所有皮瓣皮色均正常，毛細血管反應良好，未出現(xiàn)靜脈回流明顯受阻的情況。術后3個月皮瓣色澤淡紅、質地稍硬、彈性差、滑動度差;術后半年皮瓣質地柔軟、彈性好、滑動度改善。其中9例隨訪6個月～2 a，皮瓣痛、觸覺恢復，兩點辨別覺達8～12 mm，無明顯收縮。手指運動功能為優(yōu)7例，良1例，差1例;8例皮瓣的皮色正常，1例有色素沉著。

3 討論

手指離斷合并掌側皮膚、動脈缺損，臨床處理棘手。帶蒂指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣或拇趾腓側皮瓣游離移植為常用修復方法。但指動脈皮瓣會犧牲一側的動脈，鄰指帶蒂皮瓣會損傷健指，影響健指的外形;多個手指同時損傷時皮瓣的選擇受到限制。游離拇趾腓側皮瓣修復手指伴血管缺損的創(chuàng)面，手術難度大，存在供區(qū)有限的問題［2］。靜脈皮瓣移植可以同時解決再植手指皮膚與血管缺損的問題，具有取材方便、手術操作簡單、皮瓣較薄、供皮區(qū)隱蔽等優(yōu)點，而且來源豐富，切取后對供區(qū)的損傷較小。但靜脈皮瓣屬非生理性皮瓣，與生理性皮瓣相比，有術后滲出多、組織水腫、真皮內膠原纖維和彈性纖維層增厚，皮瓣質硬、收縮率大等缺點［4］。靜脈皮瓣的成活機理目前并不十分明確，靜脈中的血液營養(yǎng)與受區(qū)基底床的“血漿營養(yǎng)”可能起作用。

對手指皮膚及動脈缺損，以往通常選擇同側前臂靜脈皮瓣，因為在同一術野中操作更為方便。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)術后皮瓣可出現(xiàn)靜脈回流受阻，甚至發(fā)展成為靜脈危象。而選取足內側靜脈皮瓣此類問題要少得多?？赡芘c足內側皮膚質地更為致密、血管網(wǎng)發(fā)育更好有關。

皮瓣成活質量與受區(qū)基床的情況、皮瓣面積等因素有關?；矖l件好、皮瓣面積小的成活質量高［3］。本組靜脈皮瓣感覺恢復較好，可能與靜脈皮瓣面積較小有關。我們體會，手術中應注意以下方面:①修復指掌側創(chuàng)面并橋接動脈時均應將靜脈皮瓣倒置，以防靜脈中的靜脈瓣阻礙血流，影響遠側指體血供;②靜脈皮瓣的面積應與創(chuàng)面大小相當，縫合后皮瓣要有適當?shù)膹埩?，在不壓迫血管的情況下，張力應盡量大，以使皮瓣與受區(qū)組織緊密接觸，并起壓迫止血的作用。

［1］王一兵，王增濤，朱磊，等.微型靜脈皮瓣修復再植手指微小創(chuàng)面［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(15):1-2.

［2］Yilmaz M，Menderes A，Karaca C，et al.Free arterialized venous forearm flap［J］.Ann Plastic Surgery，1995，34(1):881.

［3］Timmons MJ，Latina J，Moone G，et al.The vascular basis of the radial forearm flap［J］.Plastic Reconst Surg，1986，77(1):801.

［4］陳華勇，楊鎮(zhèn)洙.動脈化靜脈皮瓣血液循環(huán)途徑的實驗研究［J］.中華顯微外科雜志，1997，20(2):1301.