大承氣湯加減配合西藥治療腹部創(chuàng)傷術(shù)后 135例

王 暉 楊玉龍 河南省開封市中醫(yī)醫(yī)院(開封 475000)

自 2000年,本院成立急救創(chuàng)傷中心至今,共收治腹部創(chuàng)傷急診手術(shù)病例 136例,術(shù)中死亡 1例,為 89歲高齡女性,術(shù)后死亡1例,死于肝功能衰竭。在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上,術(shù)后應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療,在促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生方面均取得滿意的療效,匯總?cè)缦隆?/p>

臨床資料 本組135例均為住院病例,年齡 17～81歲。臨床表現(xiàn):神清或昏迷、或有惡心、嘔吐、腹痛、有壓痛或有反跳痛、或肝區(qū)、脾區(qū)有叩擊痛、局限或全腹腹肌緊張、或尿管中有血性液體流出、聽診腸鳴音減弱或消失。腹穿正常或抽出氣體或不凝固血液或胃腸內(nèi)容物或混濁腹水或膽汁或尿液。體格檢查:體溫正常或升高、心率正?；蛟隹?、呼吸頻率正?；蛟隹臁⒀獕赫；蚪档汀?shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白數(shù)、紅細(xì)胞壓積數(shù)正常或降低,白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常。輔助檢查:腹平片正常或膈下有游離氣體,腹部 CT顯示正?；蚋沃芑蚱⒅芊e液?？傊?均具備剖腹探查指征。

治療方法 術(shù)后第 1d即關(guān)閉胃腸減壓給予中藥湯劑鼻飼,根據(jù)病人具體情況確定開放胃腸減壓時(shí)間,常規(guī)1～2h。用藥為:生黃芪30g,當(dāng)歸 18g,萊菔子 15g,白芍、川楝子、川芎各12g,生大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、香附各10g,炙甘草6g;氣虛者加黨參、白術(shù)各10g;氣滯者加郁金、木香、青皮、陳皮各12g;疼痛者加延胡10g;嘔吐者加生姜、竹茹、半夏各 10g;熱盛者加玄參、生石膏各 10g,知母 12g,如術(shù)后 5、6d大便未行、腹脹明顯者可給予大黃、生牡蠣、六月雪各 30g,水煎灌腸,灌入半小時(shí)后再行清潔灌腸。

療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀完全消失;好轉(zhuǎn):臨床癥狀基本消失。

治療效果 135例中,133例痊愈,隨訪均無(wú)明顯的并發(fā)癥及后遺癥;1例死亡;1例好轉(zhuǎn):為多段結(jié)腸破裂行Ⅰ期手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)腸瘺,因個(gè)人原因轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,半年后隨訪時(shí)已痊愈。治愈率98.5%。

典型病例 宋某男 33歲 2010年1月15日高速車禍中受傷,在變形的駕駛室受壓 4h余,救出后接回本院:查神清、表情痛苦、測(cè) BP150/90mm Hg,P 90次 /min,R 21次 /min,T 37.3℃,右上腹局限性腹肌緊張、壓痛反跳痛均存在。經(jīng)全面檢查:腹部 CT顯示肝周積液,X片顯示右側(cè)雙踝骨折,左脛骨中段骨折,腹穿(-)。在完善術(shù)前相關(guān)檢查后全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中探查:腹腔內(nèi)有積血約500mL,肝、脾包膜完整,部分大網(wǎng)膜及腸系膜挫傷明顯,小網(wǎng)膜囊有一破口,擴(kuò)大后見胰腺自頸部完全斷開,殘端有 2處小活動(dòng)性出血點(diǎn),術(shù)中決定行創(chuàng)傷性胰腺斷裂—胰頭殘端封閉、遠(yuǎn)端Roux-y術(shù)。手術(shù)順利后,雙下肢行石膏托外固定。術(shù)后第 1d,在 T PN基礎(chǔ)上即從胃管注入中藥湯劑,病人于術(shù)后 96 h后排氣,術(shù)后第 6天仍未排便,腹脹明顯,給予中藥湯劑及清潔灌腸后排出大量宿便,腹脹癥狀明顯減輕。術(shù)后第10天,病人出現(xiàn)高熱,腹腔引流管流出大量膿性液體,腹部 CT檢查示:胰周膿腫,復(fù)查血常規(guī)中WBC計(jì)數(shù)明顯高于正常,遂在B超定位下置一雙腔引流管,甲硝唑注射液24h持續(xù)沖洗膿腔,配合中藥煎服(四妙勇安湯加減),經(jīng) 3d治療后,病人體溫降至正常,引流管引流液逐漸清晰,復(fù)查血常規(guī)中WBC接近正常,復(fù)查腹部 CT檢查示:胰腺膿腫面積明顯縮小。經(jīng)近1個(gè)月治療,外科方面臨床癥狀基本消失,故將該病人轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)治療。

體 會(huì) 腹部創(chuàng)傷分為閉合性和開放性,又分為腹壁損傷及腹腔臟器損傷,后者大多數(shù)需要手術(shù)治療。因腹腔手術(shù)能引起交感神經(jīng)興奮,致使胃腸道活動(dòng)受到抑制,故術(shù)后早期胃腸活動(dòng)減弱,可導(dǎo)致腸麻痹,時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起電解質(zhì)紊亂、腸管擴(kuò)張導(dǎo)致局部組織缺血壞死、因水腫引起吻合口張力過(guò)大致腸管被吻合線切割導(dǎo)致腸漏,實(shí)驗(yàn)研究表明以承氣湯為主的中藥能直接興奮腸道平滑肌,具有明顯增加腸道的蠕動(dòng)功能,改善腸管的血液循環(huán)以促進(jìn)腸功能的恢復(fù),降低腸道毛細(xì)血管的通透性以加快損傷修復(fù)的作用,其中藥物研究證明大黃對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等多種革蘭氏陽(yáng)性菌以及痢疾桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌等多種革蘭氏陰性菌尚有較強(qiáng)的體外抗菌作用,芒硝中的主要成分硫酸鈉,內(nèi)服后,其硫酸根離子不易被腸粘膜吸收,在腸內(nèi)形成高滲鹽溶液,保持大量水分,腸道被擴(kuò)張,引起機(jī)械刺激,促進(jìn)腸蠕動(dòng);對(duì)腸粘膜也有化學(xué)性刺激作用,但并不損害腸粘膜,厚樸、枳實(shí)兩種藥都具有促進(jìn)回腸蠕動(dòng)作用,方劑中再佐以少量活血化瘀藥物以行氣導(dǎo)滯、活血化瘀,既可助蕩滌積滯、又可防止梗阻導(dǎo)致局部血瘀氣滯引起的組織水腫壞死。故術(shù)后早期應(yīng)用中藥湯劑,能幫助近早恢復(fù)腸功能、減輕創(chuàng)傷及手術(shù)處的水腫程度、減少局部的滲出,無(wú)形中減少了術(shù)后再出血、腸漏、腸粘連、傷口難以愈合等各種并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率。