特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)治療思路*

樊茂蓉 苗 青 魏鵬草 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科(北京 100091)

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難,活動(dòng)后尤其明顯,臨床表現(xiàn)為干咳、口唇爪甲紫紺、杵狀指、低氧血癥,以肺容積減少為特征的限制性通氣功能障礙,肺 CT表現(xiàn)為磨玻璃樣改變及蜂窩肺。近年來資料顯示 IPF患病率呈逐年上升趨勢(shì),達(dá) 14.2～42/10萬[1],IPF起病隱匿,常在出現(xiàn)癥狀后才得以確診,確診后的自然病程為 4～ 6年,目前的研究顯示 5年存活率僅 30%～50%。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀

多年以來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療 IPF的重點(diǎn)在于“如何抑制引起肺損傷和纖維化的炎性反應(yīng)”,因此激素治療成為 IPF的首選。但到目前為止,已有的臨床資料顯示有近 10%～ 30%的 IPF患者接受激素治療,但其中只有 10%～30%的患者有效,而且糖皮質(zhì)激素治療IPF在劑量、療程和療效等多方面,迄今尚無確切的臨床和實(shí)驗(yàn)依據(jù)予以充分論證。其他如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿和 D-青霉胺與激素一樣,療效不能令人滿意。而長(zhǎng)期應(yīng)用激素等治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng),且激素治療不適合高齡、伴隨心臟病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等眾多基礎(chǔ)疾病的患者?？梢娊?jīng)典的抗炎治療是令人失望的。目前肺移植為新近選擇的一種外科干預(yù)性治療措施,對(duì)年齡較輕、病情進(jìn)展快、內(nèi)科治療反應(yīng)差、T LC＜預(yù)計(jì) 60%、靜息 AaPO2＞ 30mm Hg及預(yù)期生存期 ＜18個(gè)月的患者,可考慮行單肺或雙肺移植。但從供體的來源、費(fèi)用、臨床效果來看,肺移植受到更多的限制。

2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 活血化瘀法是 IPF的主要治療方法 總結(jié)目前中醫(yī)治療 IPF現(xiàn)狀,無論臨床或?qū)嶒?yàn)研究,無論單味藥或復(fù)方,大部分與活血化瘀有著密切的關(guān)系,單味藥如川芎嗪、當(dāng)歸、丹參、刺五加、銀杏葉等;復(fù)方包括:抵擋湯、養(yǎng)肺活血湯[2](黃芪、麥冬、北沙參、五味子、丹參、川芎、衛(wèi)矛等)等?？梢?血脈瘀阻是 IPF的重要病機(jī),且這一病機(jī)貫穿疾病始終,從 IPF的臨床表現(xiàn)看,胸悶氣短、呼吸困難、口唇、爪甲紫紺、杵狀指,舌質(zhì)紫暗,也支持瘀血證的存在,因此,脈絡(luò)瘀阻在IPF發(fā)生發(fā)展中的作用是無可置疑的,而活血化瘀治法成為目前中醫(yī)治療 IPF的共同觀點(diǎn)。

2.2 通痹法是治療肺間質(zhì)纖維化的一種新思路

近年來,“通絡(luò)活血益氣法治療肺間質(zhì)纖維化的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”等項(xiàng)目研究顯示:活血通痹法可提高肺纖維化動(dòng)物的氧分壓,其機(jī)理可能與降低大鼠血清IL-6的濃度有關(guān),并能有效抑制肺纖維化大鼠膠原的異常增生。根據(jù)《金匱要略》的旋覆花湯活血通痹方法,秉承葉天士久病入絡(luò)治法,我們組成“肺纖通方”(旋覆花、海浮石各 15g,威靈仙 12g,鱉甲、三棱、莪術(shù)各10g),治療 IPF取得了一定的療效。進(jìn)一步通過“肺纖通及其拆方對(duì)肺間質(zhì)纖維化模型大鼠 TH1/TH2細(xì)胞因子的影響”的項(xiàng)目研究表明:肺纖通可減輕 I、III型膠原的表達(dá),抑制纖維化進(jìn)程,延緩病情發(fā)展,可延緩肺泡炎進(jìn)展為纖維化的過程。肺纖通中藥可能具有糾正肺纖維化過程中的 IFN-γ分泌不足及 IL-4過量的作用,從而達(dá)到改善肺纖維化中的 Th1/Th2失衡的目的[3]。

3 基于通痹法的升補(bǔ)宗氣的治療思路

無論是激素還是中藥活血化瘀,沒有一種治療方法能夠改變 IPF的進(jìn)展情況。分析其原因,我們認(rèn)為瘀血阻絡(luò)可能是標(biāo)證,正氣虧虛可能才是本病的根本,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 IPF都表現(xiàn)為邪實(shí)與正虛密不可分,尤其是疾病的穩(wěn)定期、終末期,虛象更加明顯?？偨Y(jié) IPF的病因病機(jī)和研究結(jié)果,瘀血內(nèi)阻在 IPF發(fā)病中的重要性已得到共識(shí);但正氣虧虛的科學(xué)內(nèi)涵和物質(zhì)基礎(chǔ)尚不清楚,有的認(rèn)為是肺氣虛,有的認(rèn)為是腎氣虛,有的認(rèn)為是陰虛,而我們認(rèn)為宗氣虧虛是 IPF發(fā)病的始動(dòng)和關(guān)鍵因素。

《靈樞? 邪客》說:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉”。這是宗氣學(xué)說中最重要的理論基礎(chǔ),歸納起來,宗氣的主要功能有兩個(gè)方面,既助肺之呼吸,又推動(dòng)心脈運(yùn)行,是心肺活動(dòng)的原動(dòng)力。肺主氣、司呼吸,主宣發(fā)肅降,吸清呼濁;但推動(dòng)肺氣有序運(yùn)行的是宗氣,宗氣是激發(fā)、推動(dòng)、維持肺臟功能的根本動(dòng)力,呼吸的頻率、節(jié)律依靠宗氣的調(diào)節(jié)與燮理,宗氣不足則出山現(xiàn)氣短。張錫純說:“肺司呼吸,人所共知也,而謂肺之所以能呼吸者,實(shí)賴胸中大氣”,故將宗氣稱之為“呼吸之樞機(jī)”。若“人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者,即大氣虛而欲陷”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。同時(shí),宗氣不足,不能助心行血,則血行瘀滯。如《靈樞?刺節(jié)真邪》所言:“宗氣不下,脈中之血凝而留止?！北憩F(xiàn)為心悸氣短,面色灰暗、紫紺,舌質(zhì)瘀斑青紫,脈浮細(xì)微大。IPF表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的氣短,乏力、咳嗽,尤其是氣短,這是肺纖維化的標(biāo)志性癥狀,進(jìn)行性的缺氧導(dǎo)致瘀血癥的產(chǎn)生。結(jié)合 IPF的臨床表現(xiàn)和病理特征,我們認(rèn)為宗氣在其發(fā)病病機(jī)中占有重要地位,宗氣虛陷導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻是 IPF的關(guān)鍵病機(jī)。

從臨床上看,IPF患者主要表現(xiàn)為活動(dòng)明顯受限,坐臥尚能維持氣息,但稍一活動(dòng)則呼吸困難加重,氣短不能接續(xù),顯然屬于中醫(yī)“虛喘”證候?！杜R證指南醫(yī)案》指出:“喘證之因 ,在肺為實(shí) ,在腎為虛?！?《類證治裁》指出:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽(yáng)相交,呼吸乃和,若出納升降失常,斯喘作焉?！币虼宋覀冋J(rèn)為腎氣虧虛是疾病加重、發(fā)展的重要因素和病機(jī)。腎虛則陰精、元?dú)饩闾?不能納氣歸元,推動(dòng)無力則血脈瘀阻加重。臨床實(shí)踐也證實(shí)冬蟲夏草、生地、熟地等補(bǔ)腎藥物對(duì)肺間質(zhì)纖維化的治療具有很好的效果。我們將肺間質(zhì)纖維化由肺到腎的發(fā)展和影響稱為“縱向發(fā)展”。但 IPF的加重不僅存在縱向發(fā)展,在上焦胸膈還存在著由肺到心的橫向發(fā)展過程;IPF很早就出現(xiàn)心氣虛證,如動(dòng)則喘息氣短、呼吸困難、心悸,心率增快等,同時(shí)血瘀證也很早就存在,后期多表現(xiàn)為嚴(yán)重的紫紺,另外心主神明之職亦失司,患者出現(xiàn)睡眠紊亂、煩躁等,因此,我們認(rèn)為該病還存在著由肺及心的“橫向發(fā)展”,這一發(fā)展過程可能與宗氣的功能有著密切的關(guān)系。

黃芪是大補(bǔ)宗氣的主藥,在肺纖維化的研究中我們注意到多數(shù)中藥配伍中使用了黃芪,在肺纖維化的形成和發(fā)展過程中黃芪發(fā)揮著極為重要的作用,研究發(fā)現(xiàn)黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、清除自由基的作用,對(duì)抗體形成細(xì)胞有雙向調(diào)節(jié)作用,可減輕肺泡炎,從而阻抑肺纖維化的形成[4];黃芪甲甙通過抑制組織蛋白酶 B的過度表達(dá),減少肺組織上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡,從而減輕纖維化程度[5]。黃芪與活血藥的配伍如黃芪莪術(shù)合劑可通過抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1mRNA的高表達(dá)起到拮抗肺纖維化的作用[6]。肺纖維化大鼠經(jīng)黃芪水提物、黃芪皂苷治療后,超微結(jié)構(gòu)的損傷明顯減輕,IL-4、TNF-a的異常升高明顯被抑制,IFN-r含量明顯升高[7]。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述,宗氣虛陷可能是肺纖維化發(fā)病的始動(dòng)和中心環(huán)節(jié)。宗氣虧虛導(dǎo)致肺氣不足,宣降失職,肺不能朝會(huì)百脈,心不能主血脈,瘀血內(nèi)生,虛實(shí)夾雜,相互影響,成為 IPF復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制,從而導(dǎo)致肺纖維化的發(fā)生和加重。

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