腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡二、三孔法治療膽囊息肉樣病變?cè)\療體會(huì)

馮憲光,周敬強(qiáng),丁慶英,王 宏,張興和,孫文生

(山東省交通醫(yī)院,濟(jì)南 250014)

膽囊息肉樣病變(PLG)是膽囊黏膜局限隆起性病變的總稱,臨床上稱為膽囊息肉。PLG是膽道常見(jiàn)、多發(fā)病,分為膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和膽囊腺肌病,以膽固醇樣息肉多見(jiàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2006年 8月 ～2008年 3月,我們采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊息肉,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組 34例膽囊息肉患者中,男 15例、女 19例,年齡 24～52歲、平均 32歲。除 8例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或隱痛就診外,其余均在健康體檢行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊息肉；息肉 ＜0.5cm者 1例,0.5～1.0 cm者 7例,＞1.0 cm者 26例。B超檢查顯示膽囊收縮功能良好(脂肪餐后收縮 40%以上),膽囊壁厚均 ＜0.3 cm,無(wú)膽囊畸形、萎縮；排除化膿性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊及膽囊癌?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重心、肺、肝功能不全及凝血機(jī)制障礙等病史,其保膽意向強(qiáng)烈,拒絕膽囊切除。

手術(shù)方法:①全麻下先在臍部戳孔形成氣腹。②進(jìn)鏡后探查膽囊的生理狀態(tài),如符合保膽手術(shù)要求,即在右側(cè)肋緣下 3～4cm膽囊底投影處行 1～2 cm切口；戳孔穿刺、且于腹腔放氣后,用膽囊底抓鉗將膽囊底提出腹壁外。③于膽囊底做一長(zhǎng)約 0.5 cm切口,用小圓針 0號(hào)絲線全層縫合切開(kāi)的膽囊底處 4針,并與同側(cè)腹壁縫合以牽拉固定膽囊底；插入纖維膽道鏡,用吸引器吸凈膽汁,注入生理鹽水清晰視野；在纖維膽道鏡直視下,用活檢鉗或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉,送快速病理。④觀察膽囊管并以膽道鏡吸引,見(jiàn)膽汁涌入膽囊內(nèi)證實(shí)膽囊管通暢,退出膽道鏡。⑤用 4-0可吸收線沿原牽引線連續(xù)鎖邊縫合切口,間斷漿肌層縫合包埋,去除牽引線,明確無(wú)膽瘺情況后將膽囊還納入腹腔,再次以腹腔鏡檢查有無(wú)膽漏及活動(dòng)性出血。⑥退鏡,封閉各戳孔；如膽囊底無(wú)法提出腹壁外,則在劍突下增加 1.1 cm的主操作孔,行三孔法完全腹腔內(nèi)腹腔鏡保膽取息肉術(shù),將息肉放入取物袋內(nèi)取出,用內(nèi)鏡手術(shù)用縫合器縫合膽囊底。

結(jié)果:本組患者均順利完成手術(shù),其中行二孔經(jīng)腹腔鏡保膽取息肉術(shù) 30例,三孔經(jīng)腹腔鏡保膽取息肉術(shù) 4例(因患者過(guò)于肥胖,膽囊底無(wú)法提出腹壁外)；手術(shù)時(shí)間 35～125 min。術(shù)中取出息肉直徑 0.2～1.5cm,其中息肉單發(fā) 14例,多發(fā) 20例,均一次取凈息肉,術(shù)中均無(wú)出血。術(shù)后第 2天腸功能均恢復(fù),進(jìn)餐后未出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀,無(wú)膽道損傷、膽漏、腸管損傷、切口感染、皮下氣腫、氣胸等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,34例患者均治愈出院。術(shù)后 1個(gè)月行 B超檢查及膽囊功能試驗(yàn),證實(shí)膽囊收縮功能良好。

術(shù)后病理類型為膽固醇息肉 26例(占 76.5%),炎性息肉 6例,單純性腺瘤、乳頭狀腺瘤各 1例,未見(jiàn)惡性病變。術(shù)后隨訪 3～38個(gè)月,患者均未復(fù)發(fā),術(shù)前 8例有右上腹脹痛或隱痛不適患者,術(shù)后均完全緩解。

討論:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),膽囊除具有貯存、濃縮膽汁及收縮功能外,還有復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能。因多數(shù)膽囊息肉患者的膽囊功能良好,如切除其膽囊,患者術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良表現(xiàn),嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量；且術(shù)后易引起相關(guān)并發(fā)癥,如膽汁反流性胃炎、食管炎、結(jié)腸癌、膽管損傷、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽總管結(jié)石等。流行病學(xué)顯示,膽囊切除術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率為 10%～20%。大宗病例研究顯示,膽囊息肉(特別是腺瘤性息肉)患者癌變率達(dá) 30%,對(duì)其采取定期隨訪的方法似乎不可取。經(jīng)腹腔鏡保膽取息肉作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式,其與纖維膽道鏡聯(lián)合,在直視下尋找膽囊、取凈息肉,取出的息肉行快速及大體病理檢查,以排除膽囊癌的可能；其方法既減少了膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,又切除了息肉,避免其癌變可能,不失為一種兩全的手術(shù)選擇。與膽囊切除術(shù)比較,內(nèi)鏡保膽術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者生存質(zhì)量提高,是膽囊息肉患者的更好選擇。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)順利實(shí)施及減少術(shù)后并發(fā)癥的前提。我們體會(huì),采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊息肉的適應(yīng)證為:①無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝功能不全及凝血機(jī)制障礙等；②蒂部明顯的膽囊息肉；③膽囊功能試驗(yàn)證實(shí)膽囊濃縮及收縮功能良好(脂肪餐后收縮 ＞40%)；④膽囊壁厚 ＜0.3 cm；⑤患者有強(qiáng)烈的保膽意愿,拒絕膽囊切除,特別是年輕患者；⑥術(shù)前 B超或 CT檢查排除惡性變；⑦術(shù)中送快速病理證實(shí)為良性病變。

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取息肉術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)含量較高的全新術(shù)式,其手術(shù)優(yōu)勢(shì)為:①可準(zhǔn)確定位膽囊位置,避免盲目尋找膽囊過(guò)程中造成胃腸道損傷,為尋找膽囊而擴(kuò)大手術(shù)切口,失去微創(chuàng)的意義；②可清晰地觀察膽囊炎癥及粘連情況,在提出膽囊于腹壁前先行分離粘連,可避免強(qiáng)行提出膽囊過(guò)程中導(dǎo)致肝臟撕裂出血等情況發(fā)生；③刀口不需縫合、美觀,手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,疼痛輕,恢復(fù)快,住院時(shí)間明顯縮短；④對(duì)不適合行保膽手術(shù)的患者可直接改行LC,避免開(kāi)腹手術(shù)。本組結(jié)果表明,腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療PLG手術(shù)安全、有效、微創(chuàng),可作為 PLG患者的首選治療方法。