經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

閆國富,李志軍

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院骨科,山西晉中 030600)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),已成為最常用和有效的治療方法。自2005年 5月至2008年7月間,對26例30側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)技術(shù)復(fù)位固定 ,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 19例,女 7例;年齡 19～54歲,平均年齡 34.5歲。單側(cè) 22例,雙側(cè) 4例,均為高處墜落傷。合并多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑?、同?cè)股骨髁間粉碎骨折各 1例,腰椎壓縮性骨折3例。按 Sanders分類法分型,Ⅱ型 25側(cè),Ⅲ型5側(cè)。除 1例為潛在開放性外,其余均為閉合性骨折 ,受傷至手術(shù)時間2～4 d,所有患者術(shù)前均拍跟骨側(cè)位、軸位X線片以及跟骨后關(guān)節(jié)面冠狀位與軸位 CT掃描。

1.2 手術(shù)方法 自外踝尖下1 cm向前做一個長約2 cm的切口,切開皮膚、皮下組織,適當(dāng)清理跗骨竇內(nèi)軟組織、清除淤血塊,建立工作“窗口”,即可看到旋轉(zhuǎn)下沉的跟骨后關(guān)節(jié)面。伸入“窗口”的窄剝離子:向外掀開跟骨外側(cè)骨壁;向上撬起后關(guān)節(jié)面,使外側(cè)半關(guān)節(jié)面骨塊與內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)面對合嚴(yán)密、平整,使跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整;向前糾正跟骨前突的移位。骨折復(fù)位及克氏針固定順序:后關(guān)節(jié)面→跟骨內(nèi)側(cè)壁→跟骨前突→跟骨外側(cè)壁。一般采用3針固定,即跟骨內(nèi)側(cè)壁、跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨前突各 1枚 2.5mm克氏針固定。術(shù)中酌情可用1枚空心拉力螺釘將外側(cè)半后關(guān)節(jié)面骨塊橫向固定到對側(cè)骨折塊或直接固定到載距突。如合并有跟骨結(jié)節(jié)部撕脫骨折或鳥嘴樣骨折,則可經(jīng)皮點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位、經(jīng)皮拉力螺釘固定。術(shù)中酌情植骨。

1.3 術(shù)后處理 放置皮下引流條 24～48 h,術(shù)后抬高患肢,用短腿管形石膏固定患足于略跖屈位2～3周,拆線后換小腿管形石膏固定患足于中立位,術(shù)后 10～12周拆除外固定。X線片復(fù)查如骨折及植骨愈合良好,即開始逐步負(fù)重行走。固定期間鼓勵早期主動活動足趾關(guān)節(jié)。

2 結(jié) 果

本組病例無一例切口愈合不良、感染。30側(cè)骨折中27側(cè)獲隨訪,隨訪時間 6～25個月,平均 15.8個月。患足功能按Fernandez跟骨骨折功能評價標(biāo)準(zhǔn)評分,本組 27側(cè)骨折中,優(yōu) 11側(cè),良 14側(cè) ,可 2例,優(yōu)良率 92.6%。

3 討 論

Sanders分型比較全面簡單,CT掃描可以清楚地顯示后關(guān)節(jié)面骨折線及骨折塊數(shù)量等創(chuàng)傷病理解剖,能有效地指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)是后關(guān)節(jié)面的復(fù)位與固定,而且后關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度直接影響臨床療效[3,4],Lynn認(rèn)為波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的最后臨床結(jié)果與olher角、Gissane角減少無關(guān),而與跟骨后關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)[5]。在掌握創(chuàng)傷病理解剖和切開復(fù)位內(nèi)固定技巧的基礎(chǔ)上,采用經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)技術(shù)同樣可以達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位與有效固定,既避免了經(jīng)皮撬撥復(fù)位的盲目、不準(zhǔn)確性,而且也有效減少了標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位固定術(shù)的有關(guān)手術(shù)切口的并發(fā)癥。

3.1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的創(chuàng)傷解剖及術(shù)前影像學(xué)檢查

3.1.1 跟骨與距骨的特殊關(guān)系是發(fā)生骨折的解剖基礎(chǔ) 剪切與壓縮應(yīng)力可以產(chǎn)生兩個不同的骨折線,在暴力作用下,將跟骨分為兩部分,即后外側(cè)部與前內(nèi)側(cè)部。每個骨折塊包含大小不同的后關(guān)節(jié)面,在一般情況下前內(nèi)側(cè)部即載距突部保持原位,與距骨保持正常關(guān)系,而后外側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)部向外側(cè)和近側(cè)移位。暴力繼續(xù)作用則衍生出各種類型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]。

3.1.2 術(shù)前充分顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的創(chuàng)傷解剖 側(cè)位片可確定跟骨高度的丟失及后關(guān)節(jié)面的下沉、旋轉(zhuǎn),可通過測量臨界角、Gissane角和olher角來表達(dá)。軸位片有助于確定跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外翻位置、載距突骨折、跟骨的寬度、Harris角的變化。跟骨側(cè)位片加軸位片可以反映跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后外形的大體改變,但不足以準(zhǔn)確顯現(xiàn)“內(nèi)部”后關(guān)節(jié)面的骨折及移位情況。后關(guān)節(jié)面的軸位與冠狀位 CT掃描可準(zhǔn)確地了解穿過后關(guān)節(jié)面骨折線的位置與數(shù)量。 CT掃描加X線片可以比較準(zhǔn)確地反映跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的創(chuàng)傷解剖,有助于選擇治療方法和指導(dǎo)手術(shù)。

3.2 經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ) 跗骨竇是一個錐形腔隙,由距骨溝和跟骨溝對合組成,竇外口寬大,位于外踝前下方,內(nèi)口狹小,續(xù)為跗骨管。其界限:底為跟骨上面,恰在骰關(guān)節(jié)面后方,內(nèi)側(cè)為距骨頸,上側(cè)為距骨體,外側(cè)為距骨外側(cè)突[7]。跟骨的三個關(guān)節(jié)面都位于跟骨的前 1/2[8],均與跗骨竇毗鄰,以跗骨竇為中心,跟骨的前、中、后關(guān)節(jié)面分列于跗骨竇的前、中、后側(cè)。手術(shù)工作通道建立在跗骨竇,可直接達(dá)到跟骨骨折的初級與次級骨折線,借助器械也易于對移位的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 并非所有的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均可行經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)技術(shù)治療,對其手術(shù)適應(yīng)證的觀點(diǎn)是:a)患者全身情況差,合并較嚴(yán)重的糖尿病、重度吸煙等。b)局部軟組織條件差,足部嚴(yán)重腫脹、皮下淤血、張力性水皰形成,或局部皮膚挫傷嚴(yán)重、皮膚破損形成潛在開放性損傷者。c)適用于 SandersⅡ型和一部分Ⅲ型的骨折類型。

3.4 手術(shù)操作的關(guān)鍵點(diǎn)與注意事項(xiàng) 保持全厚皮瓣與菲薄的外側(cè)壁骨片的整體性,通過跗骨竇切口潛行將其掀開。橫穿跟骨結(jié)節(jié)的 1枚骨圓針作為牽引針,可與“窗口”內(nèi)的骨膜剝離子配合 ,糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻,恢復(fù)跟骨長度與高度,恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)壁的完整。后關(guān)節(jié)面是整個復(fù)位過程的關(guān)鍵,后關(guān)節(jié)面復(fù)位后,大多數(shù)情況下 Gissane角和olher角也已恢復(fù)。為降低后期關(guān)節(jié)塌陷的風(fēng)險,應(yīng)酌情直對載距突結(jié)節(jié)自外向內(nèi)擰入 1枚拉力螺釘,將復(fù)位后的外側(cè)半后關(guān)節(jié)面骨塊固定于內(nèi)側(cè)半后關(guān)節(jié)面骨塊上,使后關(guān)節(jié)面骨塊得到可靠的固定。如為 SandersⅢ型,兩個骨折塊都需要抬起和固定,如果復(fù)位不滿意,則改行切開復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)前應(yīng)有充分的預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備。術(shù)中C型臂透視導(dǎo)引復(fù)位固定,并通過測量臨界角、Gissane角和olher角、跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外翻、跟骨的寬度等評價復(fù)位效果。

3.5 經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)技術(shù)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的優(yōu)點(diǎn) a)跟骨骨折常伴有軟組織腫脹、血腫和挫傷,在這種皮膚狀態(tài)下手術(shù),常出現(xiàn)傷口愈合不良的問題 ,如皮緣壞死、切口裂開、切口延遲愈合和感染等,微創(chuàng)化技術(shù)通過避開骨折損傷部位小切口,保持全厚皮瓣與菲薄的外側(cè)壁骨片整體性,有效地減少了軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而且,可提前手術(shù)時間,不必因?yàn)榫植寇浗M織腫脹嚴(yán)重而被迫延遲手術(shù),本組病例均在傷后 2～4d行手術(shù)治療,同樣無傷口并發(fā)癥發(fā)生。b)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折開放性手術(shù)的最重要目標(biāo)是復(fù)位移位的后關(guān)節(jié)面,術(shù)中借助跟骨軸向牽引,解除骨塊間的相互嵌壓與交鎖,后關(guān)節(jié)面的移位通過伸入小切口的窄剝離子在直視下或C型臂透視下完成復(fù)位與固定。c)切口位置避開了腓腸神經(jīng)與小隱靜脈,直接掀開跟骨外側(cè)面骨片,將跟骨外側(cè)面所有軟組織整塊一同掀起,掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經(jīng),不必手術(shù)解剖腓骨肌上、下支持帶與跟腓韌帶及開放腓骨肌腱鞘,避免了手術(shù)后的腓骨肌腱的不穩(wěn)定和腓腸神經(jīng)損傷。

在詳細(xì)認(rèn)識創(chuàng)傷解剖及熟練掌握切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的基礎(chǔ)上,對所有 SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,尤其是老年、局部軟組織損傷嚴(yán)重的患者,均可應(yīng)用經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)技術(shù)行復(fù)位固定術(shù)。其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、骨折復(fù)位滿意、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn),可以有效防止嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生,是一種臨床較實(shí)用的治療方法。

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