危重心臟瓣膜病的手術(shù)治療

申江峰,陳 琳,陳智豫,張旭光,鄭世營(yíng)

(1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇蘇州 215006；2昆明市延安醫(yī)院)

心臟瓣膜病是常見(jiàn)的心臟疾病之一,其中以風(fēng)濕性瓣膜病變最常見(jiàn),如得不到及時(shí)就治,可合并頑固性心力衰竭或其他臟器疾病,臨床治療棘手[1,2]。2003年 1月 ～2009年 11月,我們共對(duì) 187例危重心瓣膜病患者施行手術(shù)治療,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 82例、女 105例,年齡 14～76歲,體質(zhì)量 37～78 kg,病程 1周 ～42 a。其中二尖瓣病變 48例,二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變 87例,三尖瓣關(guān)閉不全 127例,三尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 2例。心功能 NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí) 36例,Ⅲ級(jí) 69例,Ⅳ級(jí) 24例；合并肝功能損害 9例,腎功能損害 13例,貧血 18例,心源性惡液質(zhì) 2例；心胸比為 0.70±0.20,＞0.80者 6例；心臟超聲檢查:左心室舒張末徑 ＞70 mm 47例,左心室舒張末徑 ＜40 mm 6例,射血分?jǐn)?shù)(EF)＜0.40者 59例；心電圖提示心房纖顫 185例,伴頻發(fā)性室性早搏 9例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,Stockert型滾柱泵平流灌注,Mederonic或 Dideco膜肺氧合。185例均于中度低溫體外循環(huán)下手術(shù),由主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口灌注高鉀含血停搏液,3例冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者自冠狀靜脈竇逆行灌注。主動(dòng)脈阻斷后,灌注高鉀 4∶1溫血停搏液保護(hù)心肌,首次劑量為 20～30 ml/kg,間隔 30 min首劑半量復(fù)灌高鉀冷血停搏液 1次。其中行二尖瓣置換術(shù)(MVR)9例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)13例,主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)(DVR)47例,DVR+三尖瓣置換術(shù)(TVR)1例,MVR+三尖瓣成形術(shù)(TVP)29例,MVR+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)2例,MVR+CABG+TVP 4例,AVR+TVP 11例,AVR+CABG 3例,DVR+TVP 56例,DVR+CABG 5例,DVR+TVP+CABG 3例,房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(ASD)+MVR 4例。二尖瓣置換全部采用經(jīng)右心房—房間隔切口的連續(xù)縫合或間斷縫合,主動(dòng)脈瓣置換根據(jù)瓣環(huán)情況采用間斷或連續(xù)縫合；103例合并三尖瓣關(guān)閉不全者采用 Kay′s成形或 De′Vega法環(huán)縮術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間 62～292 min,平均 98 min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 47～185 min,平均 72 min；心臟自動(dòng)復(fù)跳 176例,電擊復(fù)跳 9例,復(fù)跳困難 2例。復(fù)溫開(kāi)始時(shí)行超濾,根據(jù)患者的血容量、膠體滲透壓、紅細(xì)胞壓積,選擇超濾的速度和濾出的量。停機(jī)后選擇改良超濾。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前患者均經(jīng)超聲明確診斷,并完成相關(guān)術(shù)前檢查。根據(jù)患者心功能及全身情況選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行強(qiáng)心、利尿及支持治療。合并房顫及冠心病者,常規(guī)抗凝,調(diào)整血糖,控制血壓。內(nèi)科保守治療無(wú)效者,則行急診手術(shù)。術(shù)后調(diào)整心臟前后負(fù)荷,適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間,加強(qiáng)呼吸道管理,合理使用呼吸末正壓通氣(PEEP),維持水電解質(zhì)平衡,腎功能不全者及時(shí)透析,加強(qiáng)抗凝。

2 結(jié)果

本組共死亡 17例,其中術(shù)中心臟復(fù)跳困難 2例,低心排 7例,腎功能衰竭 2例,術(shù)后突發(fā)心律失常 5例,機(jī)械瓣失功能 1例；其余 170例順利出院。術(shù)后隨訪 139例,時(shí)間為 1個(gè)月 ～5 a,平均 3 a；術(shù)后心功能Ⅰ級(jí) 112例,Ⅱ級(jí) 17例,Ⅲ級(jí) 8例,Ⅳ級(jí) 2例；術(shù)后存在心絞痛的 1例,瓣周漏 2例。

3 討論

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是提高手術(shù)成功率的重要保證。本組病程長(zhǎng),病情重,年齡均偏大,多伴有除心臟以外的其他病變。術(shù)前在明確診斷的前提下,首先應(yīng)積極行強(qiáng)心利尿治療。根據(jù)心功能和具體病情,我們給予地高辛口服,心功能較差者可持續(xù)或間斷靜滴磷酸二酯酶抑制劑或多巴胺、多巴酚丁胺；同時(shí),注意糾正水電解質(zhì)紊亂,盡量聯(lián)合應(yīng)用保鉀和排鉀利尿劑。本組擇期手術(shù)患者術(shù)前體質(zhì)量均減輕1.5～13.0 kg。其次,應(yīng)對(duì)癥處理其他相關(guān)疾病。術(shù)前伴低蛋白血癥者,應(yīng)少量多次輸注人血白蛋白或者血漿；腎功能不全者,排除原發(fā)腎臟疾病后,術(shù)前將血清 Cr、BUN控制在正常范圍；合并冠心病者,應(yīng)加強(qiáng)抗凝擴(kuò)冠治療,防止術(shù)前心肌梗死和心絞痛的發(fā)生；并發(fā)腦梗死及急性心肌梗死者,一般建議 6個(gè)月后手術(shù)；經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)者,應(yīng)積極采取手術(shù)治療[3]。

本組均采用正中切口建立體外循環(huán),采用中低溫、中高流量灌注,轉(zhuǎn)流中維持灌注壓于 50～70 mmHg。上、下腔靜脈—主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 173例,右心房—主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 14例。術(shù)中采用溫血順灌,對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者采取溫血逆灌,亦可通過(guò)血管橋進(jìn)行灌注。常規(guī)建立體外循環(huán)后,如需處理二尖瓣,則常規(guī)采用右心房—房間隔入路,如有左心房血栓則先清除血栓后再探查瓣膜。雙瓣置換則先行二尖瓣置換,再置換主動(dòng)脈瓣。置換二尖瓣時(shí),應(yīng)盡可能保護(hù)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)。這樣可維持左心室立體形態(tài),有利于保護(hù)左心室舒縮功能,這在巨大左心室患者中尤為重要。巨大左心房者,可行左心房折疊術(shù)。對(duì)于合并左心房血栓者,我們常規(guī)行左心耳縫閉術(shù),以減少術(shù)后血栓再形成的可能。根據(jù)患者的年齡和體質(zhì)量選擇適當(dāng)型號(hào)和類型的瓣膜。年齡≥65歲及有生育愿望者,盡量使用生物瓣。三尖瓣病變絕大數(shù)為功能性病變,TVP有利于術(shù)后心功能恢復(fù),并提高遠(yuǎn)期生存率[4]。對(duì)于合并中重度關(guān)閉不全者,可行 Kay′s成形或 De′Vega法環(huán)縮術(shù)。如同期施行CABG,則在體外循環(huán)建立后探查冠狀動(dòng)脈病變,明確靶血管吻合處,停循環(huán)行遠(yuǎn)端血管吻合,再行瓣膜置換及其他心內(nèi)操作；開(kāi)放主動(dòng)脈后,再行主動(dòng)脈根部吻合。這樣既可減少心臟搬動(dòng)次數(shù),避免瓣膜對(duì)心臟的機(jī)械損傷,又可縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。由于患者各心室均有不同程度的擴(kuò)大,復(fù)跳前應(yīng)充分排氣,避免氣體殘留形成氣栓,引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本組術(shù)中全部預(yù)置臨時(shí)起搏導(dǎo)線,對(duì)于薄小左心室者,我們常規(guī)術(shù)中復(fù)跳后即使用臨時(shí)起搏器。對(duì)于危急患者,積極內(nèi)科治療無(wú)效,診斷明確有手術(shù)指征者,應(yīng)立即在急診體外循環(huán)下行手術(shù)治療。本組 10例急診行換瓣治療,除 1例心臟復(fù)跳困難死亡外,其余 9例均恢復(fù)較好。

體外循環(huán)的管理:①CPB流量及溫度的選擇:淺低溫配合中高流量灌注可維持平均動(dòng)脈壓在 60 mmHg以上,更利于機(jī)體重要臟器的灌注[5]。②心肌保護(hù):大部分患者病程長(zhǎng)、心功能差,術(shù)中可根據(jù)情況采用晶灌及溫血順、逆灌等心肌保護(hù)方法；心臟復(fù)跳后左心室充分引流,適當(dāng)延長(zhǎng)循環(huán)時(shí)間,適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。本組心肌灌注液中添加磷酸肌酸鈉,術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳 176例,自動(dòng)復(fù)跳率94.6%。③其他臟器保護(hù):加強(qiáng)腦保護(hù),頭部冰袋降溫,盡量避免停循環(huán)；可在灌注液中加入甘露醇、甲基強(qiáng)的松龍等藥物,減輕腦、肺水腫；必要時(shí)添加血漿和人血白蛋白提高滲透壓；使用膜式氧合器降低肺損傷；術(shù)中注意密切觀察尿色及尿量,確保尿量 ＞1 ml/(kg?h)。術(shù)前腎功能不全者,術(shù)中應(yīng)保持一定的腎灌注。術(shù)前水鈉潴留嚴(yán)重者,可于復(fù)溫時(shí)開(kāi)始超濾,濾出多余水分,Hct最好調(diào)整到 0.30以上。

術(shù)后處理:①心功能的調(diào)整:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),將容量負(fù)荷調(diào)整好后再調(diào)整后負(fù)荷,在此基礎(chǔ)上使用強(qiáng)心藥物或其他輔助手段。②呼吸道管理:術(shù)后常規(guī)使用 PEEP(一般控制在 5～8 mmHg),預(yù)防呼吸衰竭發(fā)生。術(shù)后根據(jù)具體情況,可適當(dāng)延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間,并使用有效的抗生素控制感染。③維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。如出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過(guò)負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí),應(yīng)及時(shí)采取透析治療。治療時(shí)不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)肌酐和尿素氮的升高,盡早的透析能夠及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂,清除多種炎癥因子,改善心功能,減輕肺水腫,避免其他臟器的損傷[6]。④抗凝:換瓣者術(shù)后抗凝十分重要,合并搭橋者在術(shù)后引流液減少、循環(huán)穩(wěn)定時(shí),即可開(kāi)始抗凝,以減少橋路堵塞的可能。

[1]朱家麟.關(guān)于危重心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華外科雜志,1991,32(6):323-324.

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