胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥的診斷與外科治療預(yù)后研究(附16例分析)

(解放軍總醫(yī)院胸外科,北京,100853)

巨大淋巴結(jié)增生癥又稱為Castlem an病(Castlem an′s disease)或血管濾泡淋巴結(jié)增生,1956年由Castleman等[1]首次報道,是一種罕見的、原因不明的淋巴結(jié)增生性病變。組織學(xué)上分透明血管型(hyaline-vascular,HV)、漿細(xì)胞型(plasma cell,PC)和混合型(Mix);臨床上可分為局限性和多中心性兩種類型。該病最常發(fā)生的部位是胸內(nèi)縱隔區(qū)域,以局限型為主,多中心型較少見,但多中心型CD診治較困難,預(yù)后差。由于該病罕見,臨床上對其尚缺乏足夠的認(rèn)識,現(xiàn)將解放軍總醫(yī)院胸外科收治的16例胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥的臨床病理特點(diǎn)、診斷及外科治療效果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

解放軍總醫(yī)院胸外科從1982年1月～2009年2月共收治經(jīng)病理檢查確診的胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥患者16例,詳細(xì)記錄患者癥狀,均行胸片、胸部CT、腹部超聲等影像學(xué)檢查及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、生化、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白等實驗室檢查。16例患者中男女各8例,年齡19～52歲,平均(35.37±10.00)歲,隨訪10～ 318個月,平均(116.44±93.29)個月,無失訪。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理切片按Frizzera描述的病理特點(diǎn)進(jìn)行病理分型[2];臨床分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥,需經(jīng)病理證實至少一個以上區(qū)域的淋巴結(jié)病變符合CD組織病理學(xué)表現(xiàn),同時臨床或影像學(xué)上有證據(jù)表明其他部位也存在受累的淋巴結(jié)。

1.3 治療方法

全組均行手術(shù)治療,除1例因病變與左上、下肺靜脈以及左下支氣管前壁致密粘連無法切除,而行淋巴結(jié)活檢術(shù)外,余15例均切除術(shù)野所見的所有腫大淋巴結(jié)。1例因病變位于右肺上葉行右肺上葉切除術(shù),1例因腫塊位于肺門部且與肺動脈和靜脈關(guān)系緊密,行左肺上葉及肺門部腫物切除術(shù)。另有2例分別在術(shù)前、術(shù)后行放射治療,劑量為40～60 Gy。

1.4 隨訪及統(tǒng)計學(xué)方法

采用門診復(fù)查、病歷記錄或電話隨診,時間從患者病理確診開始至2009年12月1日,全組病例無失訪。統(tǒng)計方法均采用直接法計算生存率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床與病理分型

本組病例局限性13例(HV型11例,PC型1例,Mix型1例);多中心性3例(PC型1例,Mix型2例)。除1例術(shù)前經(jīng)縱隔鏡活檢、病理檢查確診外,余無術(shù)前確診者。

2.2 臨床表現(xiàn)

9例患者無癥狀(局限性7例和多中心性2例),為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀者7例,首發(fā)癥狀有咳嗽(3例)、胸悶(2例)、發(fā)熱(2例)、乏力(2例)、盜汗(2例)。

2.3 發(fā)病部位

右上縱隔(5例)、右后縱隔(4例)、左上縱隔(2例)、左肺門(3例)、右肺門(1例)、右肺上葉(1例)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

局限性胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥一般表現(xiàn)為縱隔或肺門孤立性淋巴結(jié)腫大,病變直徑3.50～8.50 cm,平均(5.19±1.69)cm,界清,密度均勻,CT值為37.42±4.53 Hu,5例HV型腫塊迅速均勻強(qiáng)化,增強(qiáng)后CT值為124.27±21.35 Hu,1例腫塊中央可見低密度區(qū),1例腫塊有鈣化發(fā)生,另有2例縱隔內(nèi)除巨大腫塊外還可見多個腫大淋巴結(jié),術(shù)后病理證實這些淋巴結(jié)均為反應(yīng)性增生。多中心性胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥主要表現(xiàn)為縱隔多發(fā)相對較小的腫大淋巴結(jié),病變直徑1.03～11.27 cm,平均(2.85±1.62)cm,1例右頸部腫大淋巴結(jié)強(qiáng)化明顯,另有2例可見右側(cè)胸腔少量積液,3例均未見有鈣化。

2.5 實驗室檢查

實驗室檢查有異常表現(xiàn)共8例(5例局限性和3例多中心性)。局限性胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥異常表現(xiàn)為肝功能異常4例,蛋白尿1例,貧血1例;3例多中心性胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥實驗室檢查均有異常表現(xiàn),其中ESR升高2例,胸腔積液2例,凝血異常2例,肝功能2例,脾大1例,蛋白尿1例,球蛋白增高1例。

2.6 外科手術(shù)治療效果

本組均行手術(shù)治療,術(shù)后平均隨訪時間為116.44個月。13例局限性胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥(其中術(shù)前放射治療1例)均生存,無復(fù)發(fā),術(shù)前有癥狀6例,術(shù)后均消失。3例多中心性均存活,其中1例術(shù)后雖行放射治療,但在術(shù)后第4年、第9年局部仍復(fù)發(fā)各1次,均行手術(shù)再次切除,現(xiàn)生存。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

巨大淋巴結(jié)增生癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,可能與炎癥、感染及免疫缺陷有關(guān)[4]。近來研究證實,多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥中存在人皰疹病毒8(hum an herpesvirus 8,HHV-8)序列[5],提示HHV-8在其病理過程中可能起一定作用。Soulier等[6]在14例HIV相關(guān)多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥中均(14/14)發(fā)現(xiàn) HHV-8 DNA片段,另外,17例H IV陰性的多中心型CD患者中7例被檢測到HHV-8 DNA片段,提示HHV-8在多中心型CD,特別是伴HIV感染者的發(fā)病中有一定的作用。

3.2 臨床特點(diǎn)

巨大淋巴結(jié)增生癥最常發(fā)生的部位是胸腔,其中局限性巨大淋巴結(jié)增生癥占 60%～70%。胸腔局限性巨大淋巴結(jié)增生癥中HV型女性多見,約占66%,平均發(fā)病年齡30歲;PC型男性較多,男女比例為3:1,發(fā)病年齡3～45歲。胸腔多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥發(fā)病年齡較局限型CD大,平均年齡約40歲[9]。本組局限性巨大淋巴結(jié)增生癥中HV型11例,女性6例,平均年齡為33歲;3例多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥平均年齡43歲,與文獻(xiàn)報道基本類似。

局限性巨大淋巴結(jié)增生癥多無癥狀,以HV型多見,但淋巴結(jié)腫大明顯時可出現(xiàn)局部壓迫癥狀,PC型和Mix型較少,但患者多有發(fā)熱、疲乏、消瘦、貧血、ESR加快等異常,本組13例局限性巨大淋巴結(jié)增生癥中無癥狀者7例(54%),均為HV型,PC型和Mix型各1例均有癥狀。由于局限性巨大淋巴結(jié)增生癥多無癥狀或僅有壓迫癥狀,影像學(xué)多表現(xiàn)為境界清楚、密度均勻一致的孤立性腫塊,與縱隔其他良性腫瘤鑒別較困難,一般需行活檢或手術(shù)后經(jīng)病理確診,本組除1例術(shù)前經(jīng)縱隔鏡活檢確診外,其余術(shù)前均未獲得明確診斷。

多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)受累,組織病理學(xué)主要為PC型或Mix型,常伴有肝脾腫大、貧血,腎功能不全、POEMS綜合征[7]等,可伴顯著的全身癥狀,實驗室檢查可有高免疫球蛋白血癥、低血清蛋白血癥、血小板減少及肝功能異常等[3],并可同時伴存Kaposi肉瘤和免疫缺陷綜合征。本組3例多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥患者中僅1例有盜汗癥狀,余均為體檢偶然發(fā)現(xiàn),但均有明顯的實驗室異常檢查結(jié)果,其中以ESR、肝功能和凝血異常多見。因多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥除胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)外,常伴有外周淋巴結(jié)腫大和多系統(tǒng)損害,臨床診斷一般不太困難,但易與全身性淋巴瘤混淆,確診仍要依靠淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查。

3.3 外科治療

局限性巨大淋巴結(jié)增生癥只要診斷明確就可手術(shù)。手術(shù)徹底切除后可獲治愈,但如果首次手術(shù)切除不徹底,就有復(fù)發(fā)的可能,復(fù)發(fā)者可再次行手術(shù)切除。對于不能耐受手術(shù),或手術(shù)切除困難,或因出血而被迫終止手術(shù)者可行放療[8],本組有1例因病灶位于左下肺門處,與左上、下肺靜脈以及左下支氣管前壁致密粘連,血液供應(yīng)非常豐富,解剖容易出血,家屬不同意左全肺切除,故僅活檢。另外要注意HV型的血供非常豐富,術(shù)中易大量出血,本組就有1例因出血過多,術(shù)中暫時阻斷肺動靜脈后才得以切除,因此對CT或MR增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化的病例,如條件允許可行血管造影檢查,這樣既可顯示病灶血供情況,又可進(jìn)行滋養(yǎng)血管栓塞以減少術(shù)中出血。除常規(guī)開胸手術(shù)方法外,近年有文獻(xiàn)報道應(yīng)用電視胸腔鏡也可安全切除胸腔內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥病灶[10]。

多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥目前缺乏滿意的治療方法,多采用手術(shù)、化療、放療及生物治療等多種方法聯(lián)合應(yīng)用[3,9]。如胸內(nèi)病變淋巴結(jié)腫大顯著且可手術(shù)切除者,也可行手術(shù)治療。單用潑尼松治療可使部分患者獲得一定程度的緩解,聯(lián)合化療可使部分患者完全緩解,但時間較短。

放療對胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥的療效尚不肯定,本組共2例行放射治療,其中1例局限性術(shù)前行局部放射治療,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與鄰近的氣管粘連非常重,導(dǎo)致手術(shù)中主支氣管膜部撕裂,增加了手術(shù)難度和危險性;另有1例多中心性在術(shù)后行放射治療,但仍在術(shù)后第4年、第9年局部復(fù)發(fā)各1次。

3.4 預(yù)后情況

胸內(nèi)局限型和部分多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥經(jīng)手術(shù)徹底切除腫大淋巴結(jié)后,臨床癥狀可迅速消失,預(yù)后較好。本組13例局限型和2例多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥術(shù)后均獲生存,癥狀消失,無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但有1例多中心Mix型CD術(shù)后聯(lián)合放射治療,仍在第4年、第9年局部復(fù)發(fā)各一次,再次給予手術(shù)切除聯(lián)合放射治療,現(xiàn)仍生存良好。但近年來有文獻(xiàn)報道多中心性巨大淋巴結(jié)增生癥預(yù)后較差,特別是PC型,易復(fù)發(fā)或發(fā)展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病而導(dǎo)致死亡[3,7]。

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