胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展

莊建芬綜述 袁 捷審校

胃癌在我國(guó)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,死亡率在各種惡性腫瘤中居首位[1]。目前手術(shù)治療仍然是胃癌可能治愈的主要治療方法,而許多患者即使進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)D 2根治術(shù),仍死于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑,因此術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)侵犯情況顯得極為重要。本文將就胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展作一綜述。

1 腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念

腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念首先由 Huvos于 1961年提出,當(dāng)時(shí)用來(lái)描述乳腺癌患者淋巴結(jié)中直徑小于 2mm的轉(zhuǎn)移灶。隨著免疫組化和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腫瘤微轉(zhuǎn)移的概念有所擴(kuò)展。目前微轉(zhuǎn)移指非血液系統(tǒng)惡性腫瘤細(xì)胞在發(fā)展的過(guò)程中,播散并存活于淋巴道、血液循環(huán)、骨髓以及各種組織器官中,尚未形成明顯的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移部位也無(wú)任何臨床表現(xiàn),常規(guī)檢查方法難以發(fā)現(xiàn)的微量轉(zhuǎn)移[2]。

根據(jù)腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,研究者較多以外周血、淋巴結(jié)、骨髓作為微轉(zhuǎn)移的研究方向。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的主要途徑,常規(guī)病理學(xué)檢查受切片數(shù)量的影響容易漏診,直接影響淋巴結(jié)分級(jí)的準(zhǔn)確性,而免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)等檢測(cè)方法的出現(xiàn),大大提高了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。Kim等[3]發(fā)現(xiàn)常規(guī)病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的占有 10%。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)將微轉(zhuǎn)移納入腫瘤分期,淋巴結(jié)中腫瘤直徑 ＜0.2mm,定義為 ITCs,記為 pN 0(i+),直徑為0.2～2mm為 MCM,分期為 pN 1(Mi)(EMA),而是否應(yīng)將微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目納入分期中還有待進(jìn)一步確認(rèn)。目前認(rèn)為,臨床轉(zhuǎn)移一般都是由微轉(zhuǎn)移發(fā)展而來(lái)的[4],但淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不意味著一定形成明顯的臨床病灶,只有當(dāng)機(jī)體的免疫狀態(tài)、癌細(xì)胞的生物學(xué)特性等條件許可時(shí),才能進(jìn)入增殖狀態(tài)而發(fā)展為臨床顯性轉(zhuǎn)移[5]。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對(duì)胃癌預(yù)后的影響亦存在爭(zhēng)議,一些學(xué)者研究表明微轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后有影響,并建議存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后行輔助治療[6～8],如 Yokoyama等[9]對(duì)動(dòng)物模型進(jìn)行研究,結(jié)果提示術(shù)后的化學(xué)輔助治療有望徹底消滅殘留的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶。而另一些研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后無(wú)影響,并不建議行術(shù)后輔助治療[10～12]。

2 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢查方法

2.1 取材

目前研究者多采用對(duì)術(shù)中切除的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測(cè),如林安等[13]選取 53例在院手術(shù)切除的宮頸癌患者的前哨淋巴結(jié)作為微轉(zhuǎn)移的研究標(biāo)本。近年來(lái),對(duì)胃癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移進(jìn)行了大量研究,示蹤劑可于術(shù)前經(jīng)胃鏡注射于腫塊四周黏膜下層或術(shù)中直接注射于腫塊四周漿膜下/黏膜下層,即可取得前哨淋巴結(jié)。對(duì)于胃癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究目前仍存在爭(zhēng)議:IshII等[14]研究發(fā)現(xiàn)胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移首站為前哨淋巴結(jié),而林為東等[15]總結(jié)發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)不適用于進(jìn)展期胃癌,但對(duì)早期胃癌是可行的。

2.2 主要檢測(cè)方法

2.2.1 免疫組織化學(xué)法 免疫組織化學(xué)法能檢測(cè)出常規(guī)HE染色不能發(fā)現(xiàn)的單個(gè)癌細(xì)胞和(或)一小簇癌細(xì)胞,能從 105個(gè)細(xì)胞中檢測(cè)出 1個(gè)癌細(xì)胞,是比較靈敏、簡(jiǎn)單直觀的方法。Endo等[16]采用免疫組織化學(xué)法和抗角蛋白抗體(AE1/AE3)對(duì) 162個(gè)胃癌患者、共 2048個(gè)常規(guī)HE染色陰性淋巴結(jié)檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn) 31例(19%)患者、45枚(2.2%)淋巴結(jié)發(fā)生微轉(zhuǎn)移。其缺點(diǎn)是易漏診而出現(xiàn)假陰性結(jié)果,需連續(xù)切片。單抗與基質(zhì)或炎癥細(xì)胞交叉反應(yīng)也可能使檢測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

2.2.2 RT-PCR法 RT-PCR即逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng),擴(kuò)增組織特異的或腫瘤特異的m RNA,可在 106～107個(gè)正常細(xì)胞中檢測(cè)出 1個(gè)腫瘤細(xì)胞,具有較高的敏感性。Suo等[17]對(duì)胃癌根治患者的腫瘤組織和淋巴結(jié)用普通病理和K 19mRNA RT-PCR方法進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn) K 19mRNA RT-PCR對(duì)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移敏感且特異,并優(yōu)于普通病理檢查。Kubota等[18]首次將實(shí)時(shí)快速RT-PCR技術(shù)用于胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的定量檢測(cè),該技術(shù)實(shí)現(xiàn)了從定性到定量的飛躍,比 RT-PCR技術(shù)具有更高的靈敏性和特異性。但由于外界基因污染、假基因干擾、基因表達(dá)產(chǎn)物變異等因素可致假陽(yáng)性和假陰性。

2.2.3 免疫磁珠技術(shù) 免疫磁珠技術(shù)整合了免疫反應(yīng)的高度特異性和磁性分離的快速、簡(jiǎn)單優(yōu)點(diǎn),廣泛用于細(xì)胞的分離提純、體外擴(kuò)增、HLA分型、靶向釋藥、微生物檢測(cè)等[19,20]。Woelfle等[21]以EpCAM和 HER 2/neu的單克隆抗體,采用免疫磁珠技術(shù)分析了患有乳腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌的 43名患者的骨髓樣本,發(fā)現(xiàn) 886個(gè) CK陽(yáng)性的細(xì)胞,而 ficoll離心只發(fā)現(xiàn) 34個(gè)細(xì)胞,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外相較于其它技術(shù),該技術(shù)能完整檢測(cè)出有活性的腫瘤細(xì)胞,可以進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng),為進(jìn)一步觀察腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)研究提供良好的條件。作為 1種新興技術(shù),雖尚無(wú)用于胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道,但其特異性高、簡(jiǎn)單快速,若結(jié)合RT-PCR,將可能成為趨勢(shì)。

2.3 主要檢測(cè)指標(biāo)

2.3.1 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)CEA是從消

化道腺癌中發(fā)現(xiàn)的 1種胚胎性抗原,正常人含量極低,伴隨腫瘤發(fā)生可重新表達(dá)。CEA mRNA是胃腸癌微轉(zhuǎn)移最常選擇的靶RNA。如 Arigami等[22]以 CEAmRNA為特異性抗體,采用 RTPCR法診斷胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。

2.3.2 細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK) CK廣泛分布在單層上皮細(xì)胞內(nèi),在腫瘤發(fā)生過(guò)程中,角蛋白繼續(xù)存在于上皮性腫瘤內(nèi),而外周血、淋巴結(jié)等間葉細(xì)胞惡變后仍不表達(dá)角蛋白,這為角蛋白在腫瘤轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。目前已發(fā)現(xiàn)了20多種 CK多肽,而 CK 20/CK19在消化道有較高的表達(dá)。翟瑜等[23]應(yīng)用 RT-PCR方法,以 CK 6、CK18為標(biāo)志基因,發(fā)現(xiàn) 60例原發(fā)腫瘤中 13例,180枚淋巴結(jié)中22枚陽(yáng)性表達(dá)。

3 問(wèn)題與展望

目前研究者多采用對(duì)術(shù)中切除的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測(cè),得出的結(jié)論是回顧性的,不能夠前瞻性地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、個(gè)體化地指導(dǎo)術(shù)式或手術(shù)范圍以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。超示內(nèi)鏡(EUS)具備超聲和內(nèi)鏡的雙重功能,可提高診斷和進(jìn)行鏡下治療,通過(guò)EUS引導(dǎo)下細(xì)針吸引術(shù)(EUS-FNA)可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)甚至組織學(xué)檢查,Michael[24]討論了 EUS-FNA和分子診斷在肺癌、胰腺癌和食管癌中的重要應(yīng)用。對(duì)于胃癌患者術(shù)前經(jīng) EUS-FNA穿刺可疑淋巴結(jié),進(jìn)行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測(cè),或可避免上述問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)選擇性保留胃切除和個(gè)體化縮小淋巴清掃,或行微創(chuàng)治療。

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