低溫腎蒂阻斷保留腎單位手術(shù)治療小腎癌32例

楊立新,馬鳳巧,朱 清,張立華

(1南陽(yáng)市中心醫(yī)院,河南南陽(yáng) 473000;2南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校)

2004年 4月 ～2010年 5月,我們共行低溫腎蒂阻斷下保留腎單位的腎部分切除術(shù) 32例?，F(xiàn)回顧性分析其臨床資料,評(píng)估該手術(shù)治療小腎癌的安全性及合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例中,男 20例,女12例;年齡24～67(45.7±1.7)歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 25例,與腎癌無(wú)關(guān)的其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 7例。32例均行超聲、CT腎臟平掃加增強(qiáng)檢查,均發(fā)現(xiàn)腫瘤;17例行MRI檢查。均為單側(cè)發(fā)病,腫瘤位于左腎18例,右腎 14例;位于腎上極 10例、中部 5例、下極 17例,腫瘤直徑(4.0±1.5)cm。孤立腎并發(fā)腎腫瘤4例。術(shù)前行血尿常規(guī)檢查及胸部 X線(xiàn)片、靜脈腎盂造影(IVU)等檢查,均無(wú)肺轉(zhuǎn)移灶,腎門(mén)及腹膜后淋巴結(jié)無(wú)腫大,腎靜脈及下腔靜脈無(wú)癌栓侵犯,尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性。

1.2 手術(shù)方法 均在全麻下手術(shù)。經(jīng)第11肋間手術(shù)入路,游離腎周,確認(rèn)腎腫瘤與腎周組織無(wú)粘連。顯露腎蒂,直接以帶硅膠管外套的辛氏鉗或腸鉗阻斷腎動(dòng)靜脈。在阻斷動(dòng)脈前5～10min,快速靜滴甘露醇125m l。阻斷腎臟血供后在腎周用NS冰屑降溫、靜滴肌酐。先用電刀將腫瘤周?chē)哪I周脂肪剔除,顯露腎實(shí)質(zhì)表面。確認(rèn)腫瘤邊界后在腫瘤邊緣外0.5～1.0 cm處切除腫瘤。腫瘤位于腎極者行腎部分切除,中部者行楔形切除術(shù)。將腫瘤連同其表面的腎周脂肪一并取出,取 4～5處腎切緣隨機(jī)活檢,確診腫瘤性質(zhì)及切緣陰性后,先用 4-0可吸收線(xiàn)縫合腎段血管斷端及集合系統(tǒng)殘段,再用 2-0可吸收線(xiàn)間斷“8”形縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面。腎周脂肪墊填塞創(chuàng)緣上面打結(jié),關(guān)閉切口。常規(guī)留置腎周引流管。術(shù)后絕對(duì)臥床 7～10 d,予以抗感染、止血及輸液等支持治療,觀察腎周引流管及導(dǎo)尿管引流情況。無(wú)血尿、發(fā)熱及腎周引流液時(shí)拔除腎旁引流管。術(shù)后2周行雙腎 CT檢查。

2 結(jié)果

32例均順利完成手術(shù),其中成功行保留腎單位手術(shù)30例(切緣陰性),手術(shù)時(shí)間為(120±25)min,出血量為(200±50)ml,術(shù)中腎蒂阻斷時(shí)間為(35± 10)min。術(shù)中活檢報(bào)告切緣陽(yáng)性者2例,改行根治性腎臟切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示腎透明細(xì)胞癌 22例,腎顆粒細(xì)胞癌 9例,腎混合細(xì)胞癌 1例?；颊哂谛g(shù)后 2周采用干擾素或白介素化療連續(xù) 3個(gè)月,定期行X線(xiàn)胸片、超聲或CT等檢查。隨訪(fǎng)0.5～6 a, 3 a生存率為 100%,5 a生存率為 93.8%。死亡 2例(分別死于肺部轉(zhuǎn)移和心肌梗死)。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一,早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)根治是治療腎癌最有效的方法。目前隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)及超聲、螺旋 CT的廣泛應(yīng)用,無(wú)經(jīng)典腎癌表現(xiàn)(疼痛、血尿、腫塊、發(fā)熱等)的早期無(wú)癥狀腎癌檢出率呈明顯上升趨勢(shì)[1],本組體檢發(fā)現(xiàn)25例(78%)。小腎癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷,提高了患者術(shù)后的長(zhǎng)期存活率。雖然根治性腎切除是腎癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn),但行該手術(shù)后發(fā)展為慢性腎功能不全的患者越來(lái)越多,因此探索保留腎單位的腎部分切除術(shù)成為必然。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示[2]根治性腎切除與保留腎單位的腎部分切除術(shù)療效相同,但對(duì)術(shù)后腎功能影響小,目前后者已為我國(guó)治療小腎癌的常用手術(shù)方法[3],而腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)更具有創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4],但其開(kāi)展受人員、經(jīng)濟(jì)、設(shè)備及其患者自身的手術(shù)局限性等影響,目前我國(guó)很多地區(qū)仍未開(kāi)展該手術(shù)。本組 32例均采用開(kāi)放手術(shù)。

保留腎單位的腎部分切除術(shù)的并發(fā)癥主要為腎癌局部復(fù)發(fā)、出血、漏尿、輸尿管梗阻、腎功能不全和感染[5],因此我們認(rèn)為該手術(shù)的原則是術(shù)中腎殘留切緣應(yīng)無(wú)瘤化;避免損傷殘存腎單位、缺血性腎損傷和出血;預(yù)防術(shù)后的漏尿、感染、繼發(fā)出血、局部腫瘤復(fù)發(fā)等。

我們體會(huì)：①腎癌多有假包膜,且多可于術(shù)前發(fā)現(xiàn),此假包膜有助于評(píng)估腎癌分化程度國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)前影像學(xué)檢查可以了解腫瘤有無(wú)假包膜,有假包膜者更宜行保留腎單位的腎部分切除術(shù)[6]。本組中有28例(87.5%)發(fā)現(xiàn)假包膜。②采用經(jīng)第11肋間切口入路手術(shù),避免了經(jīng)腹腔入路出現(xiàn)的術(shù)后胃腸功能紊亂、腸粘連、腸梗阻等腹部手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)中可直視腎蒂,便于操作。③目前公認(rèn)腎功能損害與熱缺血時(shí)間和腎蒂阻斷方式有關(guān),而我們?cè)谧钄嗄I蒂時(shí)在其表面敷以 NS冰屑,冷卻中心溫度為 20℃,3 h以?xún)?nèi)的手術(shù)不會(huì)損傷腎臟[5],足以滿(mǎn)足手術(shù)需要。④腎蒂阻斷、切除腫瘤后,先用 4-0可吸收線(xiàn)縫合關(guān)閉腎段血管和集合系統(tǒng)殘端,再用 2-0可吸收線(xiàn)縫閉腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面,創(chuàng)面不留死腔,分層縫合止血徹底,防治漏尿;在縫合時(shí)可以較淺入針,防止誤傷深處的腎段動(dòng)脈主要分支,減少殘留腎單位的損傷。⑤術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)是本手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為保腎手術(shù)的切除范圍應(yīng)包括腫瘤外緣1 cm的正常腎實(shí)質(zhì)[7]。雖然從理論上切緣距腫瘤越遠(yuǎn),復(fù)發(fā)的可能性越小。但切除過(guò)遠(yuǎn),殘留腎單位太少,可能使該手術(shù)失去了保留腎單位的意義。因此,確定恰當(dāng)?shù)那芯壘嚯x十分重要,我們發(fā)現(xiàn),術(shù)中阻斷腎蒂表面冰屑降溫后,術(shù)野十分清晰,因血供原因,腫瘤處腎被膜較正常腎實(shí)質(zhì)表面的淡紅色稍蒼白,可以借此判斷腫瘤邊界。確認(rèn)腫瘤邊界后,距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處切除腫瘤,將腫瘤連同表面的腎周脂肪一并取出。同時(shí)觀察切緣殘段有無(wú)包膜殘留及切除腫瘤包膜是否完整。腎切緣及其基底取 4～5點(diǎn)組織行冰凍切片檢查,以防腫瘤肉眼漏檢,保證切緣無(wú)瘤化。本組 32例中有 2例切緣陽(yáng)性,因懷疑多中心性腎癌改行根治腎切除術(shù)。⑥有資料顯示約有 15%的腎上極或下極接受來(lái)自腹主動(dòng)脈分支供血,于腹主動(dòng)脈開(kāi)口處呈連續(xù)排列,作為腎段血管[8];術(shù)中顯露腎蒂時(shí)此腎段動(dòng)脈不必完全游離,以避免術(shù)中損傷造成出血和所供應(yīng)腎單位的喪失。⑦由于術(shù)后腎臟形態(tài)發(fā)生變化,術(shù)后 2周應(yīng)行腎臟CT檢查以便于隨訪(fǎng)過(guò)程中對(duì)照。

總之,采用低溫腎蒂阻斷方法,可以滿(mǎn)足保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療小腎癌的手術(shù)要求,注意切緣無(wú)瘤化、避免損傷殘存腎單位及預(yù)防阻斷腎蒂引起的缺血性腎損傷和出血是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、出血、漏尿、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵。該手術(shù)安全、操作方便,療效滿(mǎn)意。

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