后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎腫瘤近期療效觀察

劉凱隆,谷軍飛,張 勇,任立新,黎 瑋,王曉路

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,石家莊 050000)

2009年 8月 ～2010年 5月,我們采用后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療早期腎腫瘤患者 12例,近期療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男7例、女 5例,年齡 25～74 (57.9±12.5)歲,體重指數(shù)25.5±3.3。腫瘤位于左腎 6例,右腎 6例。12例均無臨床癥狀,在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。均行B超、CT檢查,腫瘤均突出于腎臟表面,其中位于腎上極者 7例、中部 3例、腎下極 2例;腫瘤直徑1.4～4.0(2.5±0.8)cm;未見腎血管、腔靜脈、腎蒂淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。血Cr、BUN和同位素腎圖檢查均正常。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,行后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位,抬高腰橋。于腋后線第 12肋下,骶棘肌外側(cè)緣作一長約3 cm皮膚切口(A點(diǎn)),鈍性分離至腰背筋膜下。術(shù)者右手食指進(jìn)入后腹膜腔內(nèi)將腹膜向腹側(cè)推開,置入乳膠球囊擴(kuò)張管,充氣約600 ml、保留5min,放氣取出。于腋前線第12肋下(B點(diǎn))和腋中線髂嵴上2 cm(C點(diǎn))處穿刺。A點(diǎn)置入12 mm的Trocar,B、C點(diǎn)置10mm的Trocar,C點(diǎn)置入30°腹腔鏡,接通氣腹機(jī),后腹腔 CO2壓力 12～15 mmHg。從A、B點(diǎn)放入操作器械。以腰大肌為解剖標(biāo)志清理腹膜后脂肪,剪開背側(cè)腎周筋膜,于腎門上緣完全游離腎動脈。根據(jù)術(shù)前影像資料確定的腫瘤部位剪開腎周筋膜和腎脂肪囊,在腎實(shí)質(zhì)表面用超聲刀分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪間隙,充分顯露腫瘤部位的腎實(shí)質(zhì)。阻斷腎動脈,沿腎腫瘤旁 0.5～1 cm處用冷刀切除腫瘤及其周圍脂肪組織。用 3-0可吸收線配合Hem-o-lock夾“8”形減張縫合內(nèi)層腎實(shí)質(zhì),用 1-0可吸收線“8”形縫合外層?；謴?fù)腎臟血供,降低氣腹壓力,確認(rèn)腎創(chuàng)面無活動性出血。將腫瘤放置標(biāo)本袋內(nèi)取出。留置橡膠引流管 1根,關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間為105～210(137.9±31.1)min。2例腫瘤(直徑分別為 1.4、1.6 cm)位于腎下極背側(cè)者術(shù)中未阻斷腎蒂;僅阻斷腎動脈者 10例,熱缺血時(shí)間為25～45(34.4±7.5)min。術(shù)中出血40～230(122.1 ±47.3)ml。術(shù)后3～5 d拔出引流管。住院7～16 (11.8±3.1)d。無出血、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。病理檢查示腎血管平滑肌脂肪瘤 2例,腎透明細(xì)胞癌 10例,切緣均為陰性。

隨訪5～14個(gè)月,復(fù)查腎功能、B超、CT和X線胸片,患腎功能均正常,腫瘤無局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[1],對于直徑≤4 cm的腎臟腫瘤,實(shí)施保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù),其術(shù)后無瘤生存率和局部復(fù)發(fā)率與根治性腎切除術(shù)效果近似。近年來,隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展及人們健康意識的增強(qiáng),越來越多的早期小腎癌被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組12例均無癥狀、在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡下腎部分切除術(shù),因其具有鏡下放大作用,術(shù)中操作更加精確,腫瘤切除更加徹底,出血量明顯少于傳統(tǒng)開放手術(shù)[2],并具有患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢。但鏡下操作難度高,既要控制術(shù)中出血,又要最大程度的減少腎臟熱缺血時(shí)間,因此本手術(shù)被認(rèn)為是腔內(nèi)泌尿外科頗具風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)之一[3]。腎動脈阻斷時(shí)機(jī)取決于術(shù)中腎臟出血情況。用血管束帶[4]控制腎蒂可操作性強(qiáng)、實(shí)用,但需單獨(dú)占用操作通道。Jeon等[5]報(bào)道不阻斷腎蒂行本手術(shù)時(shí)同樣取得滿意效果。我們認(rèn)為,術(shù)中是否需要阻斷腎蒂,應(yīng)取決于腫瘤大小和位置及術(shù)中腎創(chuàng)面出血情況。對于較小的腎腫瘤行本手術(shù)時(shí)可不阻斷腎蒂,但如術(shù)中出血過多、影響手術(shù)視野時(shí),則仍應(yīng)阻斷腎蒂。本組 2例腫瘤位于腎下極背側(cè),直徑分別為1.4、1.6 cm,即未阻斷腎動脈。本組中10例我們采用Bulldog血管夾阻斷腎動脈,我們體會采用該方法阻斷腎動脈操作簡單,對腎靜脈干擾小,血管損傷風(fēng)險(xiǎn)低。目前認(rèn)為,腎臟熱缺血時(shí)間應(yīng)控制在 30 min內(nèi)[6],腎蒂阻斷時(shí)間過長會導(dǎo)致缺血—再灌注損傷。為爭取更長的手術(shù)操作時(shí)間,一些學(xué)者嘗試在阻斷腎蒂的同時(shí)采用降低腎臟溫度的方法如冰屑降溫[7]、腎動脈灌注[8]、輸尿管逆行灌注[9]來保護(hù)腎功能。但我們認(rèn)為上述方法操作復(fù)雜,且有損傷腹主動脈和腎動脈的潛在危險(xiǎn)。本組 10例單純阻斷腎動脈,腎臟熱缺血時(shí)間為25～45(34.4±7.5)min,隨訪結(jié)果顯示患腎功能正常。

對惡性腎腫瘤,腎部分切除術(shù)成功的關(guān)鍵是確保切緣陰性。切除過多的腎實(shí)質(zhì)不利于腎功能的保護(hù),且易侵犯腎盂、有漏尿的可能。因此,明確腫瘤切除范圍非常重要。目前認(rèn)為,切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm[10]。為便于準(zhǔn)確確定腫瘤切除范圍,術(shù)中可采用腔內(nèi)超聲探頭配合彎針探查定位腫瘤切緣[11]。本組手術(shù)切緣均距腫瘤 0.5～1.0 cm,用冷刀切除腎實(shí)質(zhì),并配合吸引器間斷吸取腎創(chuàng)面出血,在保證術(shù)野清晰的同時(shí)準(zhǔn)確切除,術(shù)后病理示切緣均為陰性,隨訪 5～14個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

腫瘤切除后,應(yīng)在較短的時(shí)間內(nèi)嚴(yán)密縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面,既要防止術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生,又要減少腎臟熱缺血時(shí)間。聯(lián)合采用Hem-o-lock夾鏡下縫合可簡化操作,減少縫線張力,避免腎實(shí)質(zhì)撕裂,可提高縫合質(zhì)量并縮短手術(shù)時(shí)間。本組前 2例未使用此技術(shù),縫合時(shí)發(fā)生出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂,導(dǎo)致腎臟熱缺血時(shí)間延長,分別為43、45min;在后10例中,我們采用長約8 cm的3-0可吸收線配合Hem-olock夾“8”形縫合腎實(shí)質(zhì)內(nèi)層,外層用 1-0可吸收線“8”形縫合加固,此層縫合時(shí)可不需用 Hem-olock夾。此10例均無腎實(shí)質(zhì)撕裂,腎臟熱缺血時(shí)間最短為25 min。我們認(rèn)為,此縫合方式能有效防止腎實(shí)質(zhì)撕裂,同時(shí)雙層“8”形縫合使腎臟創(chuàng)面更加緊密,防止術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生。本組12例均未發(fā)生該并發(fā)癥。

總之,后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療直徑≤4 cm的早期腎臟腫瘤近期效果滿意,但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。

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