交鎖髓內(nèi)釘在脛腓骨骨折的應(yīng)用

趙曉龍

(江蘇省南京江北人民醫(yī)院骨外科,江蘇南京,210048)

2000～2008年本院應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折60例,取得了良好的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,男性 42例,女性18例。閉合性骨折48例,開放性骨折12例。根據(jù)Gustilo分型[1],Ⅰ型20例,Ⅱ型22例,ⅢA型8例,ⅢB型7例,ⅢC型3例。致傷原因:交通事故傷36例,高空墜落傷12例,重物砸傷8例,扭傷4例。骨折位置按Cam-Sobba-Bear分區(qū):Ⅱ區(qū)6例,Ⅲ區(qū)26例,Ⅳ區(qū)21例,Ⅴ區(qū)7例。均為新鮮骨折,合并顱腦損傷3例,腹部臟器損傷5例,合并其他骨折12例。

1.2 治療方法

閉合性骨折入院后給予跟骨牽引,2～3 d后手術(shù);開放性骨折先給予清創(chuàng)縫合,7～14 d后傷口無感染,行髓內(nèi)釘固定。骨折復(fù)位后,患肢屈髖45°,屈膝90°,取膝前切口,切開髕韌帶內(nèi)側(cè),在脛骨結(jié)節(jié)最高點于脛骨上端關(guān)節(jié)面前有一向后的斜坡,選擇此斜坡作髓內(nèi)釘插入的進路[2],如果術(shù)中復(fù)位困難時可小切口復(fù)位。插入導(dǎo)針至遠端,有限擴髓通過狹窄處為至。順導(dǎo)針插入合適的髓內(nèi)釘,C-P機透視骨折對位情況。骨折對位滿意后安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器和遠端及近端鎖釘。

2 結(jié) 果

本組隨訪 6～24個月,平均 14個月,骨折愈合16個月,未發(fā)生骨折不愈合或感染。遠端鎖釘斷裂1例,均為靜力型固定,4例在術(shù)后3～5個月改為動力型,按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[3],優(yōu):46例,良 :12 例,可 :2例 。

3 討 論

3.1 適應(yīng)癥選擇

脛骨平臺下5 cm至踝關(guān)節(jié)上5 cm的脛骨骨折均為其最佳適應(yīng)癥[4],特別對于粉碎性骨折、多段骨折等不穩(wěn)定骨折,交鎖髓內(nèi)釘治療更為滿意,對于Ⅴ區(qū)骨折,一定要先固定腓骨以維持長度,再選擇進口特殊交鎖髓內(nèi)釘。

3.2 擴髓與不擴髓

目前對髓內(nèi)釘是否擴髓仍存在不同意見,擴髓可增加髓內(nèi)釘直徑,增加骨折的穩(wěn)定性及增加內(nèi)固定物的強度[5],但擴髓對骨內(nèi)膜造成更大的損傷,從而對骨折不利。而不擴髓髓內(nèi)釘具有對骨內(nèi)膜損傷小、操作簡單。但文獻報道,采用不擴髓小直徑交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折,其斷釘率、骨折延遲愈合率、畸形愈合率以及骨不連發(fā)生率均比擴髓交鎖髓內(nèi)釘高,并且需要二次手術(shù)方獲得骨性愈合的比例高達48%[6],這是由于小直徑髓內(nèi)釘不能提供足夠的穩(wěn)定性。我科采用有限擴髓交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄖ委熋劰枪钦?既使骨折達到比較牢固的內(nèi)固定,又使骨內(nèi)膜不致遭到過多損傷。

3.3 開放與閉合復(fù)位

一般骨折處軟組織均有輕重不等的損傷,抗感染能力降低,開放復(fù)位術(shù)后骨折處切口感染率高,甚至骨髓炎形成[7-8]。采用閉合復(fù)位,骨折處無切口,插釘切口與鎖釘處皮膚條件一般較好,抗感染能力較強,因此大大減少感染機會。根據(jù)Wius[9]報告,用擴髓交鎖髓內(nèi)釘治療134例,脛骨感染13例。閉合組5%(5例),開放組24%(8例),后者是前者的5倍。脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委熑杂?%～28.6%的延遲愈合率和0～8%的不愈合率[10]。胥少汀等[11]研究表明,如果骨折固定確切,影響骨折愈合的主要因素是局部血供。一切影響血液供應(yīng)的因素都直接影響愈合。本科除少數(shù)粉碎性骨折、多段骨折及術(shù)中復(fù)位不滿意者,用小切口切開復(fù)位外,均用閉合復(fù)位穿釘手術(shù)方法,未剝離骨折端外骨膜,骨折一般能很好復(fù)位,不一定要解剖復(fù)位。這樣就保留了骨折塊上的血液供應(yīng),有利于骨折愈合。本組開放復(fù)位有3例延遲愈合,閉合復(fù)位有1例延遲愈合。均通過改動力釘后愈合。

3.4 動力固定和靜力固定

動力型固定能抵消位移,允許骨折部位加壓,能促進骨折愈合和防止斷釘[12-13],靜力型固定不必在術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)閯恿π?因為:①過早改為動力型固定會造成肢體縮短;②動力化可能造成骨痂生長斷裂;③增加一次手術(shù)。本組病例均用靜力型固定,有4例3～5個月無明顯骨痂生長而改動力型固定而愈合。

3.5 合并腦外傷、胸腹部損傷

合并意識障礙、失血性休克等危及生命的征候群,此時應(yīng)積極搶救處理危及生命的并發(fā)損傷。對于脛骨骨折給予骨牽引,暫時不做更多處理,以免增加損傷,切忌強行內(nèi)固定術(shù),但對于嚴(yán)重軟組織挫裂傷患者,清創(chuàng)時先行外固定支架及清創(chuàng),待病情平穩(wěn)后,盡早縫合創(chuàng)面,2周后無感染征象,再行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù),早期內(nèi)固定可減少合并癥,降低病死率,并為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[14-15],有2例合并腦外傷,1個月后手術(shù),此時骨痂已生長,手術(shù)復(fù)位非常困難,故病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早手術(shù)。

3.6 脛骨遠端骨折(Ⅴ區(qū))

對于Ⅴ區(qū)骨折一定要選擇特殊的髓內(nèi)釘如Shith-Newph脛骨鈦合金交鎖髓內(nèi)釘,此釘遠端鎖釘分別距端面10 mm、25 mm、35 mm,故對于Ⅴ區(qū)骨折只有距踝關(guān)節(jié)3.5 cm以上的骨折,才能使用交鎖髓內(nèi)釘。手術(shù)時先固定腓骨骨折,以確定脛骨長度,脛骨遠端至少2枚鎖釘。

3.7 阻擋釘?shù)氖褂?/h3>

由于近遠端髓腔寬及強大的肌肉牽拉,髓內(nèi)釘相對較細,與骨骺端皮質(zhì)骨無接觸,髓內(nèi)釘可沿鎖釘滑動,尤其是在額面單平面交鎖釘交鎖時,可出現(xiàn)額面的成角移位,矢面成角少見。阻擋釘可增加內(nèi)植物與骨結(jié)鉤的鋼性及強度,增加髓內(nèi)釘?shù)淖饔瞄L度。阻擋釘技術(shù)是指垂直于交鎖釘平面,緊貼交鎖釘旋入1～2玫螺釘,阻擋髓內(nèi)釘擺動。這一技術(shù)由Krettek[16]首先報告,稱為Poller釘。它的作用:①矯正對線;②增加穩(wěn)定,保持對線;③穿釘時控制髓內(nèi)釘?shù)牟迦敕较?④在干骺端斜型骨折,阻擋釘可使剪力變?yōu)閴嚎s力,增加穩(wěn)定性。本組有3例交鎖釘完成后,骨折處在活動時仍有移位,通過阻擋釘插入骨折遠端,骨折處立即穩(wěn)定,效果明顯。

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