鎖定鋼板治療肱骨干骨折14例臨床分析

許 永

(山西省忻州市第二人民醫(yī)院,山西原平,034100)

肱骨干骨折占全身骨折的3%,治療方法很多,但仍缺乏理想者。近年文獻表明,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍是比較可靠的治療方法,其優(yōu)點在于骨折可達到解剖復(fù)位,對肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的影響比較小,骨折愈合率相對較高,一般認為普通鋼板治療手術(shù)創(chuàng)傷大,切口長,不美觀,還可能影響肘關(guān)節(jié)的功能。鎖定鋼板(LCP)既可以當(dāng)傳統(tǒng)鋼板做堅強固定使用,也可以只在距離骨折端比較遠的地方安放螺釘做彈性固定。使用長的鎖定鋼板,通過間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折端,利用遠近端的小切口放置鋼板,可以提供彈性的比較牢固的固定模式,同時手術(shù)創(chuàng)傷比較小[1-2]。本院2005年5月～2008年12月用微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨干骨折14例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組14例,均使用Synthes公司 4.5 mm窄直型鎖定鋼板治療,男10例,女4例;年齡 19～64歲。交通事故傷5例,墜落傷2例,摔傷5例,直接打擊傷2例。按AO長骨骨折分型:A2型2例,B1型2例,B2、B3型各1例,C1型3例,C2型3例,C3型2例。伴有同側(cè)橈神經(jīng)損傷3例,對側(cè)脛腓骨骨折、同側(cè)跟骨骨折、顏面部外傷、同側(cè)脛骨平臺骨折和同側(cè)鎖骨骨折各1例。所有患者均為閉合性骨折。

手術(shù)方法:仰臥位,上肢外展,標(biāo)出預(yù)放鋼板的遠端和近端,使鋼板中心位于骨折中心區(qū)域。一般選10～14孔長度的鋼板。在預(yù)放鋼板的遠近端分別做長3～4 cm縱向切口。近端切口注意保護頭靜脈。為了方便放置鋼板,三角肌和胸大肌止點可以部分剝離,并將其分別牽向內(nèi)外方。在遠端切口內(nèi)首先找到位于肱橈肌和肱肌之間的橈神經(jīng),并且牽向外側(cè),然后鈍性分離肱肌到肱骨骨膜外。鋼板從近端切口穿入,在肌肉和骨膜之間位置滿意時,先用克氏針在鋼板兩端臨時固定,透視檢查復(fù)位情況和鋼板位置。通常情況下可以在鋼板兩側(cè)第2孔先打一直徑4.5 mm單皮質(zhì)普通螺釘,使鋼板和骨更貼附。最后這兩枚螺釘可以換成4.5 mm雙皮質(zhì)普通螺釘或5.0 mm鎖定釘。在鋼板兩端通常各需要3或4枚螺釘固定。

術(shù)后常規(guī)予長臂石膏托或者肘關(guān)節(jié)鉸鏈支具固定。術(shù)后2周在醫(yī)生指導(dǎo)下開始逐步進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪7～30個月。術(shù)中造成1例橈神經(jīng)牽拉損傷,術(shù)后8周恢復(fù)。術(shù)前3例橈神經(jīng)損傷分別在術(shù)后5～12周恢復(fù)。1例術(shù)后傷口淺表感染經(jīng)過清創(chuàng)換藥,于術(shù)后7周傷口愈合。13例(92.86%)術(shù)后16周內(nèi)骨折愈合。1例骨折延遲愈合,該例為C3型骨折,其中一大骨塊分離間隙>1.5 cm,術(shù)后12周時骨折間隙仍明顯,給予局部植入自體髂骨碎塊,于植骨術(shù)后11周愈合。術(shù)后肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動基本滿意。

3 討 論

橋接鋼板技術(shù)治療肱骨干骨折最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代。如果使用普通鋼板螺釘做這樣遠離骨折端的橋接固定,螺釘容易拔除,特別是對于骨質(zhì)疏松患者更是如此。鎖定鋼板獨特的釘孔和螺釘設(shè)計使其在骨折固定過程中可以利用完全不同的固定機制,給骨折的愈合提供合適的生物學(xué)環(huán)境,促進骨折的愈合。鋼板和螺釘之間圓錐形的鎖定機制使鎖定鋼板可以作為加壓鋼板、橋接鋼板或聯(lián)合應(yīng)用。鋼板放置在骨膜外與骨骼可以不接觸,既能最大程度地縮短連桿到骨骼的距離,又能將內(nèi)固定物對骨折端血運的影響降到最低,同時不需要鋼板完美的預(yù)塑形,用于治療嚴重的粉碎性骨折時,可減少對骨折周圍軟組織的干擾,減少感染,利于骨折愈合。對于普通螺釘容易發(fā)生退釘?shù)墓琴|(zhì)疏松患者,使用鎖定鋼板可以有效克服這一弊端。使用鎖定釘在骨折遠處固定可以將負荷更容易傳遞到具有彈性的鋼板上,而使骨折端在活動肢體時有微動。如果骨斷端沒有微動,骨折愈合將以軟骨內(nèi)成骨方式進行,延長骨折愈合時間。間接復(fù)位彈性固定,使骨斷端不斷接受刺激而促進愈合[3]。這種橋接彈性固定與外固定架的固定原理類似,都是提供一個相對穩(wěn)定的環(huán)境,因此有人稱之為內(nèi)固定架。

與鋼板相比,髓內(nèi)針治療肱骨干骨折愈合延遲,肩關(guān)節(jié)疼痛,再手術(shù)率高,術(shù)中出血比較多[4]。Flinkkila等[5]報道126例肱骨干骨折髓內(nèi)針治療不愈合率高達22%,肩關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生率37%。Cox等[6]報道肱骨骨折髓內(nèi)針治療不愈合率為10%,延遲愈合10%,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能差占17%,需要手術(shù)松解達8%。肱骨髓內(nèi)針進針時穿過肩袖,尾端容易與肩袖發(fā)生撞擊。肱骨的應(yīng)力方向與下肢不同。下肢負重應(yīng)力是一種折彎力,使用中心放置的髓內(nèi)針比偏心放置的鋼板抗彎曲力強。肱骨的應(yīng)力主要是旋轉(zhuǎn)力,而抵抗旋轉(zhuǎn)力偏心放置的鋼板要優(yōu)于中心放置的髓內(nèi)針[7]。對于橫型或短斜型肱骨骨折,首先各用1枚普通螺釘在兩端第2孔做單皮質(zhì)固定以使鋼板和骨更加貼附,單皮質(zhì)固定可以最后換成更加牢固的雙皮質(zhì)螺釘或鎖定釘。選第2孔的原因是當(dāng)鋼板需要上下調(diào)整時,此螺釘孔仍然可以使用,這時可能對應(yīng)鋼板的第1孔或第3孔。

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干骨折的主要優(yōu)勢不僅在于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快,更在于可減少感染、骨不連等并發(fā)癥,減少撓神經(jīng)損傷的可能性。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)相對復(fù)雜,要求手術(shù)者有較強的解剖基礎(chǔ)和嫻熟的手術(shù)技巧。由于相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床治療研究的文獻報道較少,需要進一步探索和總結(jié)。

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