輸尿管鏡/軟鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

趙慶利，李 博，李 青

(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014)

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景。近年來(lái)腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，輸尿管鏡/軟鏡技術(shù)聯(lián)合氣壓彈道技術(shù)或鈥激光技術(shù)廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的腔內(nèi)治療，尤其是輸尿管軟鏡下碎石術(shù)被認(rèn)為可替代經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。其具有損傷小、住院時(shí)間短、無(wú)需輔助排石藥物治療等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定并發(fā)癥。

1 尿路感染

術(shù)后尿路感染一般作對(duì)癥處理后可緩解。但感染性休克和尿源性敗血癥病情兇險(xiǎn)，常危及生命。其發(fā)生原因:①術(shù)前尿路感染未控制;②尿路梗阻繼發(fā)感染;③結(jié)石本身包裹或附著了細(xì)菌;④術(shù)中液體灌注壓力過(guò)高導(dǎo)致反流性感染(應(yīng)用輸尿管軟鏡時(shí)多見(jiàn));⑤術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲;⑥術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。尿路感染常發(fā)生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿時(shí)，與術(shù)中腎內(nèi)壓升高引起腎內(nèi)靜脈反流、細(xì)菌內(nèi)毒素及致熱源的吸收有關(guān)。主要預(yù)防措施為輸尿管鏡術(shù)前先作經(jīng)皮腎造瘺引流，待感染控制后再行手術(shù);術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用足量的敏感抗生素;術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘，避免沖水過(guò)多、沖洗壓力過(guò)高或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

2 輸尿管口撕裂假道形成

其發(fā)生與使用粗口徑輸尿管鏡和粗暴進(jìn)鏡有關(guān)，發(fā)生后應(yīng)逆行置入雙J管。進(jìn)入輸尿管口時(shí)鏡尖向內(nèi)旋轉(zhuǎn)前后抖動(dòng)法入鏡較易插入，且視野清楚，可避免用力下壓的入鏡方法損傷壁間段黏膜;也可行擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管口后再置鏡。如不成功則應(yīng)行開(kāi)放手術(shù)。

3 輸尿管斷裂、剝脫

近年采用的輸尿管鏡為光導(dǎo)纖維鏡，管徑細(xì)小，易于入鏡，但鏡體呈拉桿天線狀，頭端至鏡體呈階梯狀，入鏡至中段時(shí)易出現(xiàn)阻力;出現(xiàn)嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態(tài)下，易造成黏膜或全層損傷。出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及其功能的基礎(chǔ)上，盡快恢復(fù)腎臟、輸尿管與膀胱的通路。輸尿管斷裂時(shí)，應(yīng)及早行輸尿管斷端吻合，缺損較長(zhǎng)者可考慮游離腎臟，下移吻合或膀胱瓣管吻合，內(nèi)支架引流6～8周，必要時(shí)及時(shí)切除腎臟。預(yù)防措施:出入鏡切忌暴力或動(dòng)作幅度過(guò)大，尤其是在輸尿管跨髂血管段，遇到阻力應(yīng)退鏡觀察等待片刻，麻醉充分后再進(jìn)鏡。入鏡時(shí)感到管壁同向推動(dòng)皺折時(shí)，不能強(qiáng)行上鏡。退鏡時(shí)阻力大、難以拔出時(shí)注意插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，輸尿管內(nèi)可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再拔出鏡體。仍難以退鏡者應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

4 輸尿管穿孔

為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于初學(xué)階段。主要原因:①輸尿管擴(kuò)張迂曲、折疊成角時(shí)強(qiáng)行反復(fù)進(jìn)鏡;②結(jié)石被息肉包裹致視野不清而強(qiáng)行進(jìn)鏡通過(guò)狹窄處;③對(duì)炎癥明顯的輸尿管管壁脆性高的病變特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足而盲目擊碎嵌頓之結(jié)石。預(yù)防措施:輸尿管鏡操作時(shí)動(dòng)作輕柔，遇輸尿管狹窄或扭曲時(shí)需耐心仔細(xì)調(diào)整角度，認(rèn)真觀察管腔全貌，“循腔漸進(jìn)”，進(jìn)退結(jié)合，不可強(qiáng)行通過(guò);在導(dǎo)絲引導(dǎo)下適時(shí)加大灌注壓力，有助于減少穿孔風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管結(jié)石并發(fā)嚴(yán)重肉芽組織者輸尿管壁往往較脆，鉗夾肉芽組織時(shí)應(yīng)小心向上推(向下?tīng)坷庋拷M織有撕裂輸尿管黏膜造成穿孔的危險(xiǎn))。碎石時(shí)應(yīng)從不同方向碎石，切忌從一個(gè)角度碎石。結(jié)石嵌頓于輸尿管黏膜者應(yīng)小心取石，避免發(fā)生輸尿管穿孔。一旦發(fā)生輸尿管穿孔，對(duì)較小者一般常規(guī)放置較粗的雙J管防止尿外滲和輸尿管狹窄;對(duì)穿孔較大、外滲較多、不能逆行留置雙J管和(或)結(jié)石大部分未粉碎者，以中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)為穩(wěn)妥。留置雙J管時(shí)應(yīng)避免過(guò)分用力向上置管，以免因?qū)Ыz過(guò)硬造成腎盂或輸尿管穿孔。

5 輸尿管狹窄

主要原因:①輸尿管損傷穿孔后尿外滲引起輸尿管周圍纖維化;②擴(kuò)張輸尿管口引起損傷;③取石過(guò)于頻繁，損傷輸尿管口。處理:狹窄擴(kuò)張、冷切開(kāi)、輸尿管—輸尿管吻合、輸尿管—膀胱再吻合、腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)。

6 嚴(yán)重腎周積液并腎周感染

當(dāng)腎盂內(nèi)壓力輕度升高時(shí)腎周水腫可能是腎盂淋巴管經(jīng)過(guò)吻合支外滲到腎周淋巴管所致;當(dāng)腎盂內(nèi)壓力明顯升高時(shí)，在一種安全機(jī)制調(diào)節(jié)下，易在解剖上最為薄弱的腎盞穹隆部發(fā)生破裂，尿液經(jīng)腎間質(zhì)滲出，壓力上升的速度越快，外滲越明顯。預(yù)防措施:盡量減慢碎石過(guò)程中沖洗液的流速和壓力，縮短手術(shù)操作時(shí)間;聯(lián)合應(yīng)用碎石真空吸引裝置，可降低灌注液壓力和輸尿管結(jié)石上移及腎實(shí)質(zhì)的返流。

總之，輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度有一定關(guān)系。針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案以及熟練輸尿管鏡操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。